5.3缩窄性心包炎：可能逃不过一剪子
我一张一张翻看周老师的病历。
当局者迷，旁观者清。有些疾病回头看更能厘清线索。周老师虽然一直没有明显不适，但在发现水肿的前几年，心电图提示心室低电压。
心电图是心血管疾病的首要检查手段。这项技术简便价廉，操作容易。有的人瞧不起它，觉得它便宜简单，检查不出啥。这种看法是完全错误的。别看心电图只是几条弯弯曲曲的线条，它对各种病变都有提示价值，是进入心血管疾病治疗大门的最物美价廉的敲门砖。
自然界的一切生物体都能产生电，这种由生物体产生的电称为“生物电”。生物电是由生物的器官、组织和细胞在生命活动过程中发生电位和极性变化而形成的。医学上根据这个原理研发了很多仪器，从生物电的变化角度来检测组织器官的功能是否正常。大家比较熟悉的有骨科的肌电图、神经科的脑电图、眼科的视网膜电图，而最广为人知的就是心血管科的心电图。
心脏结构是立体的，在人体不同部位放置电极就能记录和反映心脏的电活动。心脏电活动的强度用电压来表示，过高、过低都不好。心室高电压多见于高血压、肥厚型心肌病等病变，而低电压可见于心包病变、肺部疾患等。
不过，心室高电压及低电压也可见于正常人。
虽然周老师当年体检时发现了心室低电压，但因为身体没有什么不舒服，体检医生又考虑到他是一名体育老师，胸肌比较发达，心脏生物电传导的时候阻力比较大，出现心室低电压有合理的解释，就当成是正常生理现象，没有深究。
但经过系统检查之后，周老师的心脏病确诊了，才意识到之前心电图上出现的心室低电压其实是心脏病变露出的蛛丝马迹。
周老师得的是缩窄性心包炎。
心脏位于胸腔正中偏左，其大小跟本人的拳头差不多，整体形态上面大下面尖，好似一个倒放的桃子。这个“桃子”的重要性不言而喻。既然地位崇高尊贵，当然不能赤身裸体——心脏的表面覆盖着心包。
心包分为两层，从外到里分别是纤维心包和浆膜心包。纤维心包为单层，较坚韧，好比是穿在最外面的皮衣。浆膜心包其实有两层，一层紧紧覆盖在心脏表面，叫作脏层心包；在这之外还有一层，叫作壁层心包。这两层浆膜心包之间的空隙，叫作“心包腔”。浆膜心包就好比心脏先穿了一件贴身的“棉毛衫”，然后又套了一件“衬衫”。正常人的“棉毛衫”与“衬衫”之间有少量浆液，起润滑作用，能减少心脏在搏动时的摩擦。
心包也会发生病变。心包疾病分为很多种，其中最常见的是心包炎。由于病毒或细菌感染，全身性疾病累及心脏、胸腔内病变迁延到心包以及物理化学等因素影响，“棉毛衫”与“衬衫”之间的液体增多，就形成了“心包积液”。
根据心包积液量的多少以及性质的不同，预后大相径庭。有些可以自愈，心包积液慢慢被吸收，“棉毛衫”与“衬衫”恢复如初；有些则会造成极其严重的后果。
人体内的液体，哪怕看上去清澈透亮，当中也都含有蛋白质、糖、电解质等成分。有些心包积液病人，像周老师，其心包积液在病变过程中逐渐实化，纤维蛋白沉积，多核白细胞聚集，“棉毛衫”与“衬衫”互相粘连、组织增生，严重者最外面的“皮衣”也随之粘在一起，变成一层厚重、钙化的组织。几层僵硬的衣服厚重变形，成了一副坚硬的盔甲，进而妨碍心脏的自由活动。这就是缩窄性心包炎的病理。
严重的缩窄性心包炎会让可怜的小心脏被禁锢，心脏的活动余地受到局限，就好像在一个核桃里面搏动，前后、左右、上下都无法舒展；更糟糕的是，如果大血管与心脏连接的地方，比如上腔静脉、下腔静脉与右心房交接之处，心包也显著增厚，让这两根大血管回流到心脏的接头部位被禁锢，血液不能顺畅地回流——好比衣服的领口和袖口都被死死勒住，让人喘不过气来，就会造成全身淤血、水肿。肝淤血造成肝肿大、肝功能异常、黄疸；胃肠道淤血引起消化功能下降；后期引起肢体浮肿、腹腔积液和胸腔积液。
总而言之，缩窄性心包炎的本质就是心脏原本松软柔韧的包膜变成了铜墙铁壁，把心脏关进了牢房。而缩窄性心包炎的典型心电图表现为心室低电压。
“哎呀！”周老师听了我的解释，懊恼不已，“我当时怎么没找到你呢？当时要是你给我看病，我是不是就早发现早治疗了呀？”
我很遗憾地摇摇头：“就算当时早诊断出几年，治疗手段还是一样的。”
急性心包炎伴发大量心包积液对心脏造成严重压迫的时候，可以做心包穿刺。从心尖部肋间隙或者剑突下用穿刺针将过多的液体引流出来。而在慢性心包炎的演变过程中，用药未必能阻止病情恶化，最终还是要采取心包剥脱术。
心包剥脱术是目前治疗缩窄性心包炎的唯一方法：打开胸腔之后，将增厚、钙化的心包剥离、切除，将心脏从禁锢当中释放出来。但心包粘连的病变程度超乎人的想象，有些钙化明显的心包要费力剪很久，操作起来并不容易。而且，在剥离的过程中还要注意对心腔和大血管根部的保护，并不能把心脏剥脱得跟常人一样。所以，有些病人术后还会出现下肢浮肿、乏力、气短等症状。
不过，心包剥脱之后，至少大血管与心脏连接的关键部位的束缚被解除了。残留的症状可以再用药物调理。
经过我长篇累牍的解释，周老师总算放心了，“原来是这样，那就按照你的意见给我开药吧！”
我正要开药，周老师又发问了：“程蕾蕾，这些年来，我始终没想明白，我怎么这么触霉头呢？我好端端的一个运动健将，怎么得的缩窄性心包炎呢？”
“嗯，这个嘛，”我回答道，“您肯定得过心包积液，后来心包积液没有完全吸收干净。”
“我的心脏以前从来没有出过毛病。”周老师摇摇头，非常肯定。
在我国，缩窄性心包炎主要是由结核引起的。结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体各种器官，主要侵犯肺脏，所以我们最常听到的是肺结核。其实结核也可以侵犯心包，导致结核性心包炎。有些结核性心包炎病人并不会出现明显症状。所以，周老师也可能是年轻的时候得了结核性心包炎，但当时医疗水平有限，大小伙子有点不舒服根本不在意，而心包病变就此扎下了根。
“我从来没得过结核。”周老师继续大摇其头。
我只好跟他解释，虽然现在医学科技飞速发展，但我们对疾病的认知依然极其有限。既然已经确诊是缩窄性心包炎，重要的不是追根究底非得查明原因，而是要根据具体情况有效治疗。
周老师听了点头称是：“嗯，你说得很对。你是医生，你做主！”
我赶忙说：“周老师，今后您可以一直找我随访病情。当年如果不是您，我的成绩单上肯定红灯高挂！”
这句话一说出口，前尘往事立刻在脑海里浮现。
二十多年前，我在偏居上海西南的母校上海医科大学读书。那时候，徐家汇除了东方商厦和第六百货，其余的高楼都还没矗立；宽阔的肇嘉浜路正在修整马路当中的绿化带；学校西园食堂差不多六点准时关门，小卖部也差不多这个点儿收摊，所以宿舍里得常备中萃牌雪菜方便面；傍晚时分，女生扎堆排队拎着热水瓶去打开水。上海的天空碧澄万里，每当夜色降临，对面宿舍的男生打开窗户，拨着吉他一首一首弹唱，嘈杂喧哗。
我们上医历史悠久，学术氛围浓厚，当年我们都是怀揣白衣天使的梦想，夜以继日刻苦攻读。青葱岁月的同学们单纯快乐，只有悲催的我时常在体育课上手足无措地站在东院的大操场上。
下午的体育课接近尾声，其他同学老早完成任务，都在自由活动。
只有我还在白色的起跑线旁边垂头丧气。
彼时，周震寰老师是我们班的体育老师。他双手背在身后，慢慢踱步，一会儿踱到我左边，一会儿踱到我右边：“程蕾蕾，你说，你该怎么办？”
老天爷，我还能怎么办？我除了低头拧衣角，还能怎么办？！
“你说说你，跳木马吧，一路狂奔，讲了多少次，临近木马时要身体前倾，双手用力支撑，用力飞跃，你倒好，一屁股坐在木马上，下不来！
“跳高吧，那根竹竿是活的呀，怕什么怕？不会把你绊倒的，就算把你绊倒，下面还有海绵垫，担心什么？干吗每次都跑到竹竿前掉头就走？
“扔实心球更可怕，扔不远也就算了，怎么可能眼睛一闭方向都找不到了？居然能把实心球扔到后面，真是服了你了！”
那是我的一大创举，后来凡是轮到我扔实心球，同学们纷纷以我为圆心轰然作鸟兽散。
“这些都算了！只要有一次勉强达标就算你通过考核。”周老师踱到我面前，“可这个50米不行啊，你比达标时间还差2秒，这学期都快结束了，你总不能不达标吧？”
我无言以对，继续低头拧衣角。反正从小到大，我短跑从来没有达标过，至于及格，那是连想都没想过。还好那时候高考不计体育成绩，否则保不准连大学都读不成。
“你想想办法呀！”周老师苦口婆心，“可以一早一晚来大操场多加练习！”
然后，他眼睛一瞥：“怎么不穿钉鞋？你穿上钉鞋再跑一次！”
我刚想分辩，周老师已经小跑到终点线了，示意我“各就各位”。
我没办法，慢吞吞地找了一双最小的钉鞋套上。
在等待周老师发令枪响的时候，时间仿佛停滞——我也想达标的呀，我保证，这个世界上没有人比我更想50米达标了！
“砰！”随着发令枪的响声，我闻声而起，随后一个踉跄，摔倒在跑道上！
我的脚比较小，钉鞋没有我的码，我勉强套了一双36码的，起跑的时候，一只脚迈开了步伐，另一只脚的鞋子却被钉在地面上！
周老师虽然教学经验丰富，但我这样的学生他恐怕没遇着过。
他踱步到起跑线，我小声嘟囔着解释：“我没有合适的钉鞋。”
周老师抬起头来，以45度角仰望天空，过了好一会儿，说：“那你打算怎么办？”
我小心翼翼地说：“我能光脚跑吗？”
周老师再次抬头以45度角仰望天空：“可以。”
我虽然跑步不行，察言观色还可以：“周老师，我每次听到发令枪就打怵，我能不能先跑，然后您再打发令枪？”
周老师第三次抬头以45度角仰望天空：“可以！”
然后，在我们孕育培养了无数中国医学大家的上海医科大学的大操场上，有一个小个子女生，光着两只脚，蹲身在50米跑道的起跑线上，大喊一声：“周老师！我起跑啦！”
站在终点线的体育老师随着她的喊叫打响了发令枪。
南方的夕阳照耀着大地，大操场旁边的法医楼和药学院教学楼、医院外科大楼和稍远一点的上海儿童食品厂厂房，沐浴在阳光下，呈现出金色的鳞光。阳光也照耀在我身上，照耀着我光着脚丫卡着达标时间冲过了终点！
大家可能看到这里会发笑，哎哟，医学院的体育老师，不能打点马虎眼放放水嘛。可是，我的大学体育老师周震寰是田径金牌教练，最擅长的就是短跑，他上了跑道就仿佛一道闪电。
点击阅读原文：第五章：铁打的心包，流水的积液
预览时标签不可点