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六、肺炎
1.解剖分类：
（1）大叶性肺炎：肺实质炎症，纤维素性炎，致病菌多为肺炎链球菌。
（2）小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等，也是化脓性炎。
（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。包括：支原体肺炎和衣原体肺炎等。
2.按病因分类（6类）：
1）细菌性。细菌性肺炎是最常见的肺炎。近年来革兰氏阴性杆菌逐渐增加。
2）非典型病原体所致肺炎，病毒、支原体、衣原体。特点：没有细胞壁，不能用β内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。
3.患病环境分类：
（1）院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌；
（2）院内获得性肺炎：最常见致病菌金黄色葡萄球菌。
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二、几种常见的肺炎
肺炎球菌肺炎
（大叶性肺炎）
葡萄球菌肺炎
（小叶性肺炎）
肺炎克雷白杆菌肺炎
肺炎支原体肺炎
发病人群
青壮年
小孩或年老体弱者
老年，营养不良，COPD及全身衰竭者
儿童，肺间质性肺炎
致
病
菌
肺炎链球菌（G+球菌）；
其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生毒素，不引起肺组织坏死和空洞，病变消散后肺组织结构和功能不改变。不会引起支气管炎。
金葡菌（G+球菌）；
感染途径包括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种
“脓”字想到金葡菌
肺炎克雷白杆菌（院内获得性肺炎的主要致病菌）
肺炎支原体
临床表现
诱因：淋雨，受凉，疲劳，醉酒后咳嗽，咳痰（铁锈色）；呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹，肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音；不引起气管移位；
并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变。
多急骤起病，寒战，高热（体温多高达39-40度），胸痛，咳痰（脓血痰）
并发症：可引起肺脓肿
急性起病，高热，咳嗽，咳痰（典型的痰呈砖红色，胶冻状）和胸痛。常伴畏寒，气急、心肌，可早期出现休克
起病较缓慢，多有咽痛，咳嗽，发热、头痛、肌痛、等。咳嗽常为阵发性干咳，刺激性呛咳。
X线
大片炎症浸润阴影或实变（白影）影，在实变阴影中可见支气管充气征
肺段或肺叶实变，可形成空洞（就是气液平面），或小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔（气液平面）
肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂（弧形下坠）
由于炎性渗出物的重力作用。
早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象
治疗
1、首选青霉素G。
2、过敏或者耐药选三代头孢或者喹喏同类。头孢唑林是二代的不能用。
对青霉素耐药。用2，3代头孢，如果耐受则用万古霉素（MRSA直接用）、替考拉宁等。
首选三代头孢联合氨基糖苷类抗生素
首选大环内酯类，如红霉素，罗红霉素，阿奇
七、肺脓肿
分类及发病机制：
吸入性肺脓肿—原发性肺脓肿，臭痰，90%为厌氧菌（对青霉素敏感）。
血源性肺脓肿致病菌是金葡菌，金葡菌是疖、痈、创伤后的原发灶。
慢性肺脓肿的肺外体征：杵状指。
治疗：原发性急性肺脓肿治疗用青霉素，疗程6-8周。
八、肺结核：
分5型：⑴原发型肺结核（Ⅰ型）；⑵血型播散性肺结核（Ⅱ型，易致结核性脑膜炎）；⑶继发性肺结核（Ⅲ型）⑷结核性胸膜炎（Ⅳ型）；⑸其它肺外结核（Ⅴ型）。
1、原发性肺结核：引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征，胸片原发型呈哑铃状（特征性）阴影。
2、血行播散性肺结核（Ⅱ型）：最容易并发脑膜炎。呈大小、密度和分布不均的粟粒状结节阴影（特点）。
3、浸润性肺结核（Ⅲ型）：为成人继发性肺结核最常见的类型，X线特点：云雾状改变。多发生在肺尖和锁骨下。
4、原发型肺结核与继发型肺结核最主要区别：有无肺门淋巴结肿大。
5、慢性纤维空洞型肺结核：特点：传染性最强。x线厚壁空洞。垂柳症（向患侧移位）。干酪样肺炎：呈虫蚀样空洞（无壁空洞）。继发性肺结核：包括浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、干酪样肺炎、结核球（伴有卫星灶）。
6、临床表现：低热、盗汗→结核；（中老年、消瘦、乏力→肿瘤）。肺结核主要呼吸道症状为咳嗽咳痰和咯血（但不是反复咯血）。
7、辅助检查：无论确诊不确诊X线胸片都是肺结核的首选检查方法（特例）。确诊用痰培养结核杆菌。
8、痰结核菌素试验（PPD）：注射48~72小时后测量记录结果：硬结直径=4mm为阴性（－）；5~9mm为一般阳性（+），10~19mm为中度阳性（++），≥20mm或20mm，但有水泡或坏死为强阳性（+++）。
9、治疗：抗结核治疗。原则：早期、规律、全程、适量、联合。“联合”是为了提高疗效，防止耐药。
常用抗结核药物：
（1）异烟肼（INH，H）：作用机理：抑制DNA与细胞壁的合成。不良反应为周围神经炎，VitB6对症治疗。
（2）利福平（RFP、R）：利福平是广谱抗生素既能治疗结核，又能治疗麻风。
（3）吡嗪酰胺（PZA、Z）：不良反应主要为高尿酸血症，故痛风病人禁用。
（4）乙胺丁醇（EMB、E）：是抑菌药，不良反应为球后视神经炎。
（5）链霉素（SM、S）：不良反应为耳毒性、肾毒性和前庭功能损害。
8、短程化疗：6—9个月，异烟肼（INH，H）和利福平（RFP、R）是绝对不能少的。
十、肺癌
1、分型：中心型起源于主支气管；周围型起源于肺段支气管以下。组织分型：鳞癌在肺癌中组织学中最常见；女性多见为腺癌；小细胞癌的恶性程度高，预后最差，对化疗敏感。
2、临床表现：早期表现：刺激性咳嗽，血痰。老年人＋痰中带血或出血＝癌变。癌肿压迫或侵犯喉返神经，声音嘶哑。如果压迫颈交感神经出现Horner综合征（颈交感神经综合症）：肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤），引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。
3、辅查：X线：空洞呈偏心性空洞；纤维支气管镜：对中心型肺癌可做确诊；周围型肺癌：确诊用经胸壁穿刺活检。
4、治疗：肺癌首选手术治疗，小细胞癌首选化疗。
十一、肺血栓栓塞症（PTE）
1、肺血栓栓塞PTE危险因素：1原发性危险因素（诱因）：下肢深静脉血栓（DVT）的形成，长期卧床易发DVT；继发性危险因素：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。年龄为继发性因素的独立因素。
2、临床表现：PTE的症状和体征：肺梗死三联征（呼吸困难，胸痛，咯血）。循环系统体征：心率增快，血压下降甚至休克，第二心音P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。DVT（下肢深静脉血栓）的症状和体征：主要表现为患肢肿胀、增粗、色素沉着。三联征＋DVP=PTE。
3、辅查：临床上最常用诊断PTE的是CTPA（CT肺动脉造影）。
4、确诊PTE：肺动脉造影（金标准）；放射性核素肺通气/灌注扫描（银标准）。
5、治疗：溶栓：时间窗一般定为14天内，主要并发症为出血，最严重的为颅内出血。
各位学员请注意：春节收假后，面授安排如下：
2月11日（周六），临床执业（助理）医师：面授运动系统。
2月11日（周六），中医，中西医面授，中药学第一讲。
2月12日（周日），护理学：妇产科学。
2月12日（周日），执业药师专业知识二面授。
2月18日（周六），护理学：护理基础
2月18日（周六），中医，中西医面授，中药学第二讲。
2月19日（周日），临床执业（助理）医师第一轮第二遍：面授呼吸系统。
2月19日，执业药师管理与法规面授。
2月25日（周六），护理学：护理基础
2月25日（周六），中医，中西医面授，中药学第三讲。
2月26日（周日），临床执业（助理）医师：面授循环系统。
2月26日（周日），执业药师专业知识二面授。。
重要通知：执业（助理）医师强化面授第二遍于年2月19日（周日）正式开始！
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