心力衰竭的定义及分类
■定义：
心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
■分类
病因及诱因
■病因：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）占49.6%、高血压占50.9%，风湿性心脏病等；
■诱因：感染（45.9%）、劳累或应激反应（26.0%）及心肌缺血（23.1%）等
诊断
1.临床表现：
（1）危险因素：识别患者是否有心衰的危险因素，病史中是否存在冠心病、心肌梗死、瓣膜心脏病、高血压、心肌病、2型糖尿病、心脏毒性药物、放射线暴露史等。
（2）临床症状：心衰常见的症状为劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、端坐呼吸、运动耐量降低、疲劳、夜间咳嗽、腹胀、纳差等。
病史收集应注意患者原发病的相关症状，如心绞痛、高血压等的相关症状。
（3）体征：心衰主要体征有颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音（奔马律）、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。
（4）早期识别心衰：原心功能正常或慢性心衰稳定期患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆。心衰患者体重增加可能早于显性水肿出现，观察到患者体重短期内明显增加、尿量减少、入量大于出量提示液体潴留。
2.辅助检查：
（1）心电图：心衰患者几乎都存在心电图异常。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24h动态心电图。
（2）X线胸片：可提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰。
（3）生物学标志物：
①BNP或NT?proBNP：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT?proBNP用于排除心衰诊断价值更高。排除慢心衰诊断的界值：BNP35ng/L，NT?proBNPng/L，在此范围内，心衰诊断的可能性非常小。
②心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白（cTn）可用于断原发病如急性心肌梗死（AMI），也可以对心衰患者作进一步的危险分层。诊断慢性心衰时应考虑年龄和肾功能对NT?proBNP水平的影响。
（4）经胸超声心动图：是评估心衰患者心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。HFpEF主要的心脏结构异常包括左心房容积指数34ml/m2、左心室质量指数≥g/m2（男性）或95g/m2（女性）；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e′≥13、e′平均值（室间隔和游离壁）9cm/s。
（5）心脏核磁共振（CMR）：延迟钆增强（LGE）和T1成像是评估心肌纤维化的首选影像检查。
（6）冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者，合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史的患者，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者。
（7）心脏CT：适用于低、中度可疑冠心病的心衰患者，以排除冠状动脉狭窄。
（8）核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像：核素心室造影可评估左心室容量和LVEF。核素心肌灌注和/或代谢显像可以评估心肌缺血和心肌存活情况。
（9）心肺运动试验：可以量化心衰患者的运动能力，指导优化运动处方，鉴别诊断原因不明的呼吸困难。心肺运动试验适用于临床症状稳定2周以上的慢性心衰患者。
（10）6min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6min步行距离m为重度心衰，~m为中度心衰，m为轻度心衰。
（11）生命质量评估：较常使用的有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表。
心功能衰竭分级
鉴别诊断
1.表现呼吸困难的肺部疾病：左心衰竭时以呼吸困难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。
（1）慢性阻塞性肺疾病也会在夜间发生呼吸困难而憋醒，但常伴有咳痰，痰咳出后呼吸困难缓解，而左心衰竭患者坐位时可减轻呼吸困难。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困难常是肺源性呼吸困难。
（2）呼吸和心血管疾病两者并存时，对支气管扩张剂有效者更支持肺源性呼吸困难，而对强心、利尿及扩血管药有效则支持心衰是呼吸困难的主要原因。
（3）呼吸困难病因仍难以确定时肺功能测定有所帮助。此外，代谢性酸中毒、过度换气及心脏神经症等，有时也可引起呼吸困难，应注意鉴别。
2.肺栓塞：患者突然发生呼吸困难，可伴胸痛、咳嗽等症状，甚至晕厥、咯血。根据栓子的大小及阻塞的部位不同，临床表现不尽相同。患者多有下肢静脉曲张、卧床等病史，肺血管CT可协助诊断。
3.心包疾病：如大量心包积液，缩窄性心包炎。患者会出现呼吸困难，肝脏肿大，腹水，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，有奇脉。心脏超声见心包积液及X线胸片见心包钙化可协助诊断。
4.：如重症贫血。患者可有劳力性呼吸困难，可伴水肿。贫血患者多有出血或营养不良病史，可见贫血貌，血常规可协助诊断。
治疗
（一）慢性HFrEF的治疗
1.一般治疗：
（1）去除诱发因素：感染、心律失常、缺血、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等。
（2）调整生活方式：限钠（3g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征。一般不主张严格限制钠摄入和轻度或稳定期心衰患者限钠。轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠mmol/L）患者，液体摄入量应2L/d。
2.药物治疗：慢性心衰患者治疗的目的是减轻症状和减少致残，提高存活率，改善功能，延缓疾病进展。利尿剂用于减轻症状和改善功能。神经激素抑制剂用于提高存活率和延缓疾病进展。
（1）利尿剂
■适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ，C）。
■禁忌证：
①无液体潴留的症状及体征。
②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证。
③已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。
■应用方法：慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5~1.0kg为宜；
■利尿剂开始应用或增加剂量1~2周后，应复查血钾和肾功能。
（2）ACEI：HFrEF的心衰患者应用ACEI剂量及用法见表5。
■适应证：所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。
■禁忌证：
①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）。
②妊娠妇女。
③双侧肾动脉狭窄。
以下情况慎用：
①血肌酐μmol/L（2.5mg/dl）或估算的肾小球滤过率（eGFR）30ml·min-1·（1.73m2）-1。
②血钾5.0mmol/L。
③症状性低血压（收缩压90mmHg）。
④左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。
■应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。滴定剂量过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。
■注意事项：
①肾功能恶化：如果肌酐升高30%，应减量；若升高50%，应停用。
②高钾血症：血钾5.5mmol/L，应停用ACEI。
③低血压：对于症状性低血压，可调整或停用其他有降压作用的药物，必要时暂时减少ACEI剂量。
④干咳。
⑤血管神经性水肿：发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI
（3）ARB：慢性HFrEF的心衰患者应用ARB剂量及用法见表6。
■适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A）。
■禁忌证：除极少数可引起血管神经性水肿外，其余同ACEI。
■应用方法：从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后1~2周内，应监测血压、肾功能和血钾。
■注意事项：包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。
（4）β受体阻滞剂：慢性HFrEF患者应用β受体阻滞剂剂量及用法见表7。
■适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。
■禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室穿导阻滞（无心脏起搏器），心率50次/min、低血压（收缩压90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。
■应用方法：起始剂量须小，每隔2~4周可调整剂量，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。
滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。
有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时
使用利尿剂。
突然停药会导致病情恶化。
出现心动过缓（50~60次/min）和血压偏低（收缩压85~90mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（50次/min）、严重低血压（收缩压85mmHg）和休克患者应停用。
■注意事项：
①心衰恶化：容量负荷加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β受阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与β受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。
②心动过缓和房室传导阻滞：心率50次/min，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。
③低血压：一般出现于首剂或加量的24~48h内，处理同ACEI，若伴有低灌注的症状，β受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床情况。
（5）醛固酮受体拮抗剂：
■适应证：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/血管紧
张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和β受体阻滞剂
治疗后仍有症状的HFrEF患者（Ⅰ，A）；急性心肌
梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者
（Ⅰ，B）。
■禁忌证：
①肌酐μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR
30ml·min-1·（1.73m2）-1。
②血钾5.0mmol/L。
③妊娠妇女。
■应用方法：螺内酯，初始剂量10~20mg，1次/d，
至少观察2周后再加量，目标剂量20~40mg，1次/d。
■注意事项：主要是肾功能恶化和高钾血症，使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每个月监测1次，以后每3个月监测1次。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症（10%），为可逆性，出现时建议停用。
（6）ARNI：
■适应证：已用指南推荐剂量或达到ACEI/ARB最大耐受剂量后，收缩压95mmHg，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、仍有症状的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ，B）。
■禁忌证：
①血管神经性水肿病史。
②双侧肾动脉重度狭窄。
③妊娠妇女、哺乳期妇女。
④重度肝损害（Child?Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积。
⑤对ARB或ARNI过敏。
■以下情况者须慎用：
①血肌酐μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR
30ml·min-1·（1.73m2）-1。
②血钾5.4mmol/L。
③症状性低血压（收缩压95mmHg）。
■应用方法：因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用可能增加血管神经性水肿的风险，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h。需小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。
肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小。
■注意事项：可能出现低血压、肾功能恶化、高钾
血症和血管神经性水肿等不良反应。起始治疗和
剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。
（7）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：
■最近公布的DAPA-HF研究证实，达格列净10mg，1次/d，可显著降低HFrEF患者的心衰恶化风险、心血管死亡风险、全因死亡风险，无论是否合并糖尿病。推荐已使用指南推荐剂量ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂或达到最大耐受剂量后，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、仍有症状的HFrEF患者，加用达格列净（10mg、1次/d）（Ⅰ，B），以进一步降低心血管死亡和心衰恶化风险。
■禁忌证：重度肾损害［eGFR低于30ml?min-1?
（1.73m2）-1］、终末期肾病或需要透析的患者禁用。
■注意事项：应用过程中需注意监测低血压、酮症酸中毒、急性肾损伤和肾功能损害、尿脓毒症和肾盂肾炎、低血糖、生殖器真菌感染等不良反应。
（8）伊伐布雷定：
■适应证：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；
②心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。
■禁忌证：
①病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次/min。
②血压90/50mmHg。
③急性失代偿性心衰。
④重度肝功能不全。
⑤心房颤动（房颤）/心房扑动。
⑥依赖心房起搏。
■应用方法：起始剂量2.5mg、2次/d，治疗2周
后，根据静息心率调整剂量，使患者的静息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min，最大剂量
7.5mg、2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起
始剂量要小。
■注意事项：因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期。可能出现心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等均少见。
（9）地高辛：
■适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱa，B）。
■禁忌证：
①病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者。
②心肌梗死急性期（24h），尤其是有进行性心肌缺血者。
③预激综合征伴房颤或心房扑动。
④肥厚型梗阻性心肌病。
■应用方法：0.~0.mg/d，老年、肾功能受
损者、低体重患者可0.mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5~0.9μg/L。
■注意事项：
①心律失常：最常见为室性早搏，快速性房性
心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性
表现。
②胃肠道症状。
③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍）。不
良反应常出现于地高辛血药浓度2.0μg/L时，也
见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低
镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。
（10）血管扩张药及其他药物治疗等
3.非药物治疗：慢性心力衰竭患者的非药物治疗流程见图3
（1）CRT：
■适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3~6个月仍特续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存1年，且状态良好，并符合以下条件的患者：
■NYHAⅢ~Ⅳa级患者：
①LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥ms，推荐置入CRT或CRT?D（Ⅰ，A）。
②LVEF≤35%，并伴以下情况之一，可置入CRT或CRT?D：
?伴LBBB且ms≤QRSms（Ⅱa，B）。
?非LBBB但QRS≥ms（Ⅱa，A）。
③有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT（Ⅱa，C）。
■NYHAⅡ级患者：
①LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥ms，推荐置入CRT，最好是CRT?D（Ⅰ，A）。
②LVEF≤30%，伴LBBB且ms≤QRSms，可置入CRT或CRT?D（Ⅱa，B）。
③LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥ms，可置入CRT或CRT?D（Ⅱb，B）。非LBBB且QRSms，不推荐（Ⅲ，B）。
■永久性房颤、NYHAⅢ或Ⅳa级，QRS≥ms、LVEF≤35%，能以良好的功能状态预期生存1年的患者，以下3种情况可以考虑置入CRT或CRT?D：
?固有心室率缓慢需要起搏治疗（Ⅱb，C）。
?房室结消融后起搏器依赖（Ⅱb，B）。
?静息心室率≤60次/min、运动时心率≤90次/min（Ⅱb，B）。
但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。
■已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT。
（2）ICD：
■适应证：
①二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）伴血液动力学不稳定（Ⅰ，A）。
②一级预防：LVEF≤35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHAⅡ或Ⅲ级，预期生存期1年，且状态良好。
?缺血性心衰：心肌梗死后至少40d及血运重建至少90d，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）。
?非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，B）。
END
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇