本期心电病例来自年11月17日发表的Circulation杂志。
一名67岁的女性患者，既往高血压病史，无其他心脏疾病史，因醒来后出现严重呼吸困难，伴胸骨中部压迫感而急诊入院。患者胸部轻度不适，劳累性呼吸困难，盗汗，恶心呕吐持续1周。此前患者体健。图1为入院心电图。患者4个月前记录的心电图显示正常窦性心律，无异常缺血表现。胸部X片显示双侧胸腔积液，心脏与纵隔大小正常。胸部CTA未显示肺栓塞、主动脉病变或纵隔淋巴结肿大的征象。床旁经胸超声心动图显示左室心尖部严重肥厚，伴II级舒张功能障碍，心尖部运动明显减低，左室射血分数约30％~35％。初次就诊后数小时行冠状动脉造影，仅显示轻度非阻塞性病变。
哪一临床诊断可解释患者的临床表现，以及观察到的心电图与超声心动图异常？
图1.入院12导联心电图
A.入院12导联心电图B.同一份心电图胸导联放大
图2.心脏显像检查
A，超声心动图显示左室心尖部严重增厚。心脏磁共振成像显示左室与右室心尖部明显增厚（B），在相同区域（C）显影弥漫性增强。D.正电子发射断层扫描显示仅心脏为高代谢组织，提示原发性心脏肿瘤。
图3.心脏活检标本的组织病理学：心脏组织活检HE染色显示大淋巴细胞。B淋巴细胞CD20阳性，诊断为B细胞淋巴瘤
图4.随访心电图
A.3个月后心电图B.2年后心电图
解析心电图
入院心电图显示窦性心动过速，低电压，V3-V6导联出现异常Q波，前侧壁导联ST段抬高（图1）。下壁导联ST段轻度抬高。心电图形态符合急性或亚急性前侧壁心肌梗死。
超声心动图胸骨旁长轴切面如图2A所示，显示左室心尖部严重增厚。心脏磁共振成像显示双心室室壁增厚，心内膜显影弥漫性增强，右室游离壁基底侧显影增强（图2B和2C）。这些发现高度怀疑存在心肌浸润或心内膜下心肌纤维化。从右心室心尖部获取的心内膜活检样本组织显示弥漫性大B细胞淋巴瘤（图3）。正电子发射断层扫描显示心脏是唯一的高代谢组织，强烈提示原发性心脏肿瘤（图2D）。
“伪梗死样心电图”一词用于描述心电图显示心肌梗死典型表现，但无相关冠状动脉闭塞的临床情况。一些疾病，包括严重高钾血症，大面积肺栓塞，心肌炎或心包炎，都可以观察到急性与一过性ST段抬高型心肌梗死样心电图模式。肥厚型心肌病与浸润性疾病如心脏淀粉样变性、弥漫性系统性硬化症常出现异常Q波。心脏肿瘤患者也可以出现这种伪梗死样心电图改变，如本例患者，肿瘤浸润通常与心电图QRS波低电压相关（图1）。当左室心尖部异常时，连续记录的心电图可持续显示严重心肌缺血甚至ST段抬高型心肌梗死心电图改变。例如：心尖肥厚型心肌病，室间隔中部肥厚型心肌病伴心尖部室壁瘤。该病例扩展了可能导致伪心肌梗死心电图的涉及左室心尖部的非缺血性病因。正如该病例所示，新型影像学技术与心内膜活检有助于揭示伪梗死样心电图的确切病因。
接受右心导管检查与心脏活检后不久，患者发生心源性休克，并伴急性肾与肝损伤。在积极治疗限制性心力衰竭与治疗性化疗后，患者临床状况逐渐稳定，2周后出院。患者继续应用利妥昔单抗，环磷酰胺，阿霉素，长春新碱与泼尼松治疗5个周期，病情完全缓解。2年后患者未复发，提示化学免疫疗法与积极支持治疗对于治疗这种罕见疾病的重要性。尽管恶性肿瘤经治疗后已完全缓解，但患者仍持续2年出现异常Q波与前侧壁导联ST段抬高（图4）。
综上，该患者最初表现为ST段抬高型心肌梗死相关症状与心电图异常，检查明确患者为心脏恶性肿瘤与非阻塞性冠脉疾病。原发心脏淋巴瘤主要位于心尖部，致使患者持续表现为伪梗死样心电图。
参考文献
Circulation.;:–.DOI:10./CIRCULATIONAHA..
专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线