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本期主持：医院
讨论专家：丑小医院
病例详情
男性，52岁，尿毒症患者，反复心绞痛发作1周。床边心电监护ll导联ST段变化有些奇怪，半卧位时病人诉胸闷，ST段抬高一些。坐位时胸闷稍减轻，ST段有所回落，反复试了几次都是这样，ST段变化太快了。
这是半卧位时的心电图，ST段还是抬的：
转换为坐位时，ST段又降下来了：
十秒左右时间就有改变了，难道是传说中的动态改变？还是监护仪的问题？
昨天傍晚准备做冠脉造影的，家属开始同意了，但是导管室被占用，按心绞痛处理了一下症状很快缓解，加上患者经济很困难，长期血透，后来也放弃造影了。心彩超还没有做，后来心肌酶学回报均正常。k3.20mmol/l.crumol/l.心肌酶谱正常，hb61g/l.bnp.20pg/l.crp17.7mg/l。
入院时心电图：
入院后3h复查心电图：
第二天查胸部ct，ct提示少量心包积液。心脏彩超未能做上：
入院第四天中午突发呼吸心跳骤停，心电监护提示室颤，抢救无效。
心肌酶谱查了两次都是正常的。入院血钾3.2，其他电解质都正常。。后来复查血钾恢复正常了，病人入院后反复出院心绞痛。
当天在门诊就做了一次，后来发作心绞痛就收入院了。住院期间也有做透析了。
专家精彩解析
丑小医院：
首先看到ST段抬高，我们想到几种可能？
1，急性心梗
2，冠脉痉挛
3，早复极
4，肺梗死
5，变异心绞痛
6，心包炎
再看症状，半卧位时诉胸闷，坐位减轻，那么急性心梗疼痛会不会随着体位变化而变化？不会，那么排除急性心梗；
早复极会不会？不会，早复极98%是正常变异，没有症状，多发生于年轻人黑人和运动员，只有2%有恶性心律失常的可能，跟体位症状不沾边，那么排除早复极；
肺梗死也不会因体位改变而症状改变，那么排除肺梗死；
变异心绞痛病人躺下就痛坐起来就不痛了，可能吗？不可能，所以排除变异心绞痛；
冠脉痉挛，能不能排除和体位的关系？这个我认为和体位几率极小极小，但是，哪怕是0.01%，不能绝对排除，为什么呢？
因为临床上你没有任何一个心脏科医生做过这项科研，证明体位和冠脉痉挛没有一分钱关系，对吧？所以严谨期间，我暂时不排除冠脉痉挛；
还有一个，心包炎，我觉得心包炎有重大嫌疑，为什么呢？因为这里面所有怀疑的疾病里面，心包炎是唯一一个明确其疼痛和平卧、咳嗽、深呼吸而加重，端坐位或者前倾位疼痛可以有所减轻的疾病，这也是心包炎和心绞痛的一个鉴别点。
我们再来看病史：尿毒症患者。那么尿毒症患者最主要的临床表现是什么？是水电解质代谢紊乱。水钠代谢紊乱主要是水钠潴留，表现为不同程度的皮下水肿和体腔积液。
各个体腔积液，心包有没有？肯定有，尿毒症毒素蓄积，低蛋白血症，大部分是有心包积液的。心包积液会有低电压，但是这个程度跟积液量不完全相关，所以，不能作为绝对依据。
那么怎么办？还有一个鉴别点，那就是ST段跟T波振幅的比值，我们拿ST段抬高的振幅跟T波的振幅比较，如果大于等于0.25，提示心包炎。我不用测量，放大图形，目测它的数值也大于了0.25，那么也就是说，心包炎诊断成立。
心包炎诊断成立，那么冠脉痉挛微乎其微的可能性诊断是不是可以排除了？其实这个病人它给的是视频上的ST段抬高对比，而且是单导联的，我怎么也看不清楚是哪个导联，假如，假如它是两份12导联的心电图前后对比，那么可能我们就很容易鉴别了，或者说，心电图证据更多一点。
以上仅为个人看法，不对之处，还请各位老师多多指正。
还要补充的一点是，一般做ST段抬高和T波振幅做比值鉴别的时候，我们用的是V6导联，视为最可靠，那么这个只有一个导联，没有V6，所以，只能拿唯一的导联比对了。
我们心电图给出的12导联是有用的，每个导联都可能存在一定的价值。
所以，建议在讨论病例的时候，尽可能提供12导联同步心电图，给参与讨论的人多一点线索。这好比你让大家鉴别一个鸟鸟，你把身子羽毛头都遮住，光漏出两个腿腿，你问这是什么纲什么属？比较着急哈。
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本期编辑：石栋
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