自年由中华医学会心电生理和起搏分会、中华医学会心血管病分会、中国医师协会心律学专业委员会组织国内相关专家撰写的《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》以来的近五年间，国内外有关左心耳（LAA）干预预防心房颤动（简称房颤）患者血栓栓塞事件的基础与临床研究成果不断问世，其研究结果进一步奠定了干预LAA预防房颤患者血栓栓塞事件的理论基础；进一步提升了干预LAA预防房颤患者血栓栓塞事件的重要性认识和临床实践质量。
近年来，国内开展经LAA干预预防房颤患者血栓栓塞事件的中心越来越多，其从业人员迅速扩大，被干预病人数增速较快，此为累积经验、深化研究、提升认识进一步奠定了基础，但也为同质化管理、优化管理质量提出了严峻挑战。
1LAA结构和功能
LAA位于左上肺静脉与左室游离壁之间，基底部靠近冠状动脉回旋支主干，后上方与左上肺静脉毗邻。
LAA具有收缩及舒张功能，其收缩功能参与左室的充盈，舒张功能与LA的容量－压力调节有关。此外，LAA还具有内分泌功能，其分泌的心房利钠肽（ANP）占整个心脏分泌的约30％。LAA具有牵张感受器，当心房内充盈压升高，可反射性的增加ANP的分泌并加快心率。切除或封闭LAA可能会对其生理功能产生一定影响。
2LAA与房颤血栓形成
2.1LAA结构、功能与房颤血栓
窦性心律（简称窦律）下，LAA具有正常舒缩功能而不易形成血栓，房颤时LAA内血流速度显著降低。房颤时导致血液在LAA淤积，进而易化血栓形成。
2.2LAA内血栓的临床危险因素
高龄房颤患者易出现LAA内血栓可能也是其成为房颤卒中高危因素的重要原因。
2.3LAA形态与房颤血栓
房颤时LAA收缩功能不全，合并的诸多临床因素及LAA的特殊形态结构共同易化了LAA内血栓的形成。
3房颤LAA干预的适应证和禁忌证
3.1外科干预LAA
目前国际上多项指南，对于接受心外科手术的房颤患者更多地推荐同期行心外科LAA干预，推荐级别也逐年升高。
3.1.1外科干预LAA适应证 目前比较公认的外科LAA封闭的适应证包括：①不能接受抗凝或存在抗凝禁忌的房颤患者；②接受外科房颤治疗的患者；③接受心脏外科手术的成人患者（若不合并房颤，但左房前后径大于50mm）。④不能耐受房颤外科治疗或拒绝消融治疗的房颤患者；⑤局限性LAA内血栓形成，内科介入治疗禁忌的患者。
3.1.2外科干预LAA禁忌证 心内直视手术患者，禁忌证与常规心内直视手术相同，左房血栓不是LAA手术禁忌证。微创LAA手术禁忌证包括：①非局限性LAA内血栓，血栓经LAA开口延续至左房的患者；②不能耐受基础麻醉的患者。
3.2经皮封堵LAA
经皮LAA封堵是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法，应用该技术预防房颤血栓栓塞事件的研究业已证实，其预防血栓栓塞的效果不亚于华法林抗凝。
3.2.1经皮封堵LAA适应证 CHA2DS2-VASC评分≥2（女性≥3）非瓣膜性房颤患者，同时具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3。
3.2.2经皮封堵LAA禁忌证 ①LA前后径＞65mm，经TEE发现心内血栓/疑似血栓；严重二尖瓣进展性病变（例如二尖瓣瓣口面积＜1.5cm2）或不明原因的心包积液＞5mm或急慢性心包炎患者；②预计生存期＜1年的病人；③需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者；合并尚未纠正的已知或未知高凝状态的疾病，例如心肌淀粉样变；④孕妇或计划近期受孕者、心脏肿瘤、30天内新发脑卒中或TIA、14天内发生的大出血［出血学术研究会（BARC）定义的出血积分＞3分］；⑤需要接受择期心外科手术或心脏机械瓣置入术后者。
4LAA干预的方法
4.1经皮LAA封堵
4.2外科LAA干预
5经皮LAA封堵的装置
5.1WATCHMAN封堵装置
5.2AMPLATZER封堵装置
5.3LAmbre封堵器
5.4LARIAT封堵装置
6经皮LAA封堵的麻醉选择
6.1全身麻醉
6.2深度镇静
6.3局部麻醉
7LAA干预围术期管理
7.1经皮LAA封堵围术期管理
7.2外科LAA干预围术期管理
8LAA干预的并发症及处理
8.1经皮LAA封堵并发症及处理
心包积液/心脏压塞心包积液及心脏压塞是经皮LAA封堵术最常见的并发症，总发生率在4.1％（0～6.7％）。绝大多数有血流动力学变化的心包积液／心脏压塞均发生在术后24ｈ内，但也有极个别患者可出现延迟心脏压塞，甚至发生在术后２周至１个月。最重要的抢救措施是立即在透视与造影剂指导下行心包穿刺引流术。
封堵相关脑卒中 是经皮LAA封堵治疗的一类严重并发症，封堵相关脑栓塞和脑出血的总发生率为0.6％（0～2.2％），导致脑栓塞的原因可以是气体栓塞或血栓脱落等。
封堵器脱落栓塞 WATCHMAN整体脱落率0.2％～0.4％，ACP整体脱落率１％，Ultraseal脱落率0.8％，LAm-bre也有脱落的案例报道。
封堵器血栓形成 封堵器相关性血栓（DRT）发生率在4.0％（2.4％～6.8％）。鉴于大多数行经皮LAA封堵术的患者均有口服抗凝药出血风险，因此术后抗血栓治疗策略务必非常谨慎。目前倾向于联合抗血栓治疗即术后３～６个月给予阿司匹林＋氯吡格雷，此后改为阿司匹林单独用药。此类患者应该严格抗凝，加强术后TEE随访。
残余漏真正意义上的封堵成功应完全没有残余血流。总体而言，封堵器周围残余漏对患者临床预后和术后抗血栓策略的影响尚有争议。目前，还有利用两次封堵来治疗残余漏的个例报道，但其长期疗效和必要性也有待研究。其他并发症 其他围术期或封堵器相关的并发症还包括主要出血事件（0.7％）、穿刺部位血肿（0.4％）、动静脉瘘（0.2％）、心律失常（0.2％）、假性动脉瘤（0.2％）及其他事件（TEE探头造成的食管撕裂、第一代封堵器输送导丝断裂、气道损伤、术后呼吸衰竭等）。
8.2外科LAA干预并发症及处理
外科LAA干预可能发生的并发症及处理措施：
（1）肺损伤。
（2）膈神经损伤。
（3）LAA出血。
（4）LAA干预后残余交通。
（5）感染。
（6）其他的并发症包括：①麻醉意外。包括心室颤动或心脏骤停，药物过敏等。
9LAA干预的随访
9.1LAA封堵术后抗栓治疗
9.1.1早期血栓预防
9.1.2晚期抗栓治疗
9.1.3特殊患者的抗栓治疗
9.2LAA封堵术后疗效判断与随访
9.2.1随访目的、频度和内容
9.2.2经皮LAA封堵效果评价
9.2.3抗栓药物应用建议
9.3外科LAA干预的术后治疗
9.4外科LAA干预术后随访
10LAA封堵联合导管消融（一站式）
10.1LAA封堵联合导管消融的适应证和禁忌证
LAA封堵联合导管消融治疗主要适用于符合以下A＋B／C指征的非瓣膜性房颤患者：A）症状反复发作，经≥２种Ｉ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效；B）CHA２DS２-VASc评分≥２分，尤其是有卒中/TIA/血栓栓塞病史，同时合并以下任意一条：①HAS-ＢBLED评分≥３分；②不能耐受或拒绝长期口服抗凝者；③口服抗凝治疗下仍发生卒中/TIA/血栓栓塞事件者；④存在相对或绝对抗凝禁忌者；C）在导管消融过程中发现自发性LAA电静止者，和/或需要进行LAA电隔离的房颤患者，包括左房线性消融过程中自然隔离LAA者，或初次/再次手术时发现LAA参与房颤的触发和维持机制者。
存在左房／LAA血栓是手术的绝对禁忌。因此如因活动性大出血或凝血功能障碍而无法耐受术后短期抗凝治疗者，应视为手术禁忌。
10.2手术流程
10.3围术期管理
〔本资料由朱明恕主任医师根据《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议-》编写〕
（本溶栓和建议刊登于《中国心脏起搏与心电生理杂志》年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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