第一天
女性，43岁，自诉平素体健，因“咽部疼痛不适1天”于普通内科门诊就诊，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，食睡精神尚可，大小便正常，查体：不发热，咽部充血，心肺未及明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。要求输液治疗，给予静脉注射青霉素及病毒唑。
第二天
再次到内科门诊，诉仍咽痛不适，同时伴乏力，食睡尚可，大小便无明显异常，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，心肺无明显异常，查血常规正常，继续给予青霉素静脉滴注，病毒唑换为炎琥宁。
第三天
患者仍感咽部疼痛不适，偶有咳嗽，多为干咳，活动后感气促，胸闷，无明显胸痛，无明显畏寒发热，食纳差，精神一般，大小便正常，查胸片示：两肺纹理增多。治疗改为头孢他定和炎琥宁。
患者晚间开始出现上腹不适，恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物及胃液，无咖啡色呕吐物，非喷射性呕吐，晚上20医院急诊救治，查腹部彩超及腹平片无明显异常，给予克林霉素注射。
患者回家后感胸闷气促明显，仍恶心呕吐，呕吐物为胃液，同时感低热、乏力明显，夜间无法入睡，半坐床上，间断恶心呕吐。
第四天
再次内科门诊救治，患者精神差，痛苦面容，动则气喘、胸闷，T：37.9℃，P：92次/分，Bp：90/60mmHg，两肺底部可闻及少许细湿罗音，心律不齐，心室率92次/分左右，上腹部压痛，无反跳痛。
最终诊断病毒性心肌炎
病例后续最后一天上午10:40患者来就诊，我当时看到这个病人的时候，她是和自己的医院的，由丈夫慢慢扶进诊室的，详细询问病史后，发现患者在患病第二天夜间有熬夜和劳累，开了大半夜的车，第三天出现病情突然加重，结合患者之前有咽部疼痛等上呼吸道感染病史，我当时考虑患者可能为病毒性心肌炎，（但不排除有肺部感染）合并心衰。
立即让患者坐轮椅，由医院护士陪同检查，给患者查了心电图、心肌酶、急诊生化和胸部透视，11：50所有结果汇总。
结果：心电图报告，窦性心率，90次/分，所有导联低电压，下壁和广泛前壁提示ST改变；心肌酶结果为：ASTU/L；乳酸脱氢酶：U/L；肌酸激酶U/L；肌酸激酶同工酶49U/L；羟丁酸脱氢酶U/L；肌钙蛋白定性：阳性。肝肾功能无明显异常，电解质轻度低钾、低钠，胸部透视为两肺间质性改变。
检查结果出来后立即给予患者心电监护、半卧位卧床休息、吸氧、告知病重，血压难以测出，心率次/分左右，脉氧71%，考虑诊断：急性爆发性心肌炎、心源性休克、I型呼吸衰竭。
给予营养心肌、抗病毒及对症支持治疗，同时联系心内科主任，告知详细病情，该主任说严重低氧血症，需要排除肺栓塞，经与家属沟通，12:30左右将患者用轮椅抬上救护车转至该主任所在心内科的CCU。
在该主任的安排下，下午患者行CT检查排除肺栓塞，结果在检查过程中患者突然呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，医院多次冲突后，经尸检确认死亡原因。
患者死亡后尸检主要结果为病毒性心肌炎、广泛心肌坏死、心包炎、心包积液、肺水肿，考虑直接死亡原因为爆发型心肌炎。
客观地说，这个患者死亡是很难避免的，因为广泛心肌坏死，出现了明显的血流动力学障碍，同时伴有严重低氧血症，心肺衰竭等，但我个人认为不应该死于CT室。原因正如同仁所说，当时患者的病情是否能做CT。这个患者之所去做CT检查，是因为当时的值班医生是一低年资住院医师，他也发现患者病情较重，向CCU主任反应情况后，（CCU主任一直认为要排除肺栓塞）所以出现患者死在CT室的情况。
这是个教训，在给病人做检查前，应充分评估病情，明确患者是否能够耐受。
思路与总结急性病毒性心肌炎确切的发病机制尚不完全清楚、临床诊断依据也还没有统一的国际标准，治疗上缺乏特异性治疗手段。重症爆发型心肌炎病情凶险且预后差，因其临床表现、心电图以及心肌酶学改变与急性心肌梗死酷似，临床诊断和治疗存在很大的困难。
爆发型重症心肌炎与急性心肌梗死在临床上容易混淆的原因
都是急性起病，进展迅速，表现为严重心肌损害：包括心肌酶学和特异性损伤标志物明显异常；心电图表现为心肌广泛缺血、损伤的基础上伴有局灶性心肌坏死，某些导联ST段明显弓背向上太高或严重心律失常、QRS波群宽大畸形等,导致单纯从心电图上难以鉴别。
病人病史不清楚或询问的不确切，对发病过程模糊不清，无法从病史上为鉴别诊断找到依据。
更具有迷惑性的是不少重症心肌炎的心脏彩色B超也显示心脏呈节段性收缩功能降低或局灶性损伤改变。
有时病人年龄处于冠心病高危的临界状态，特别是近年发现冠心病年龄大大提前或一些特殊形式的急性心肌梗死，如创伤后、过敏、动脉炎、血液系统疾病导致的心肌梗死、药物性因素等导致的心肌梗死，常常使人们对心肌梗死产生高度的警惕性和敏感性。
爆发型重症心肌炎与急性心肌梗死鉴别中应该注意的几点
病史非常重要。爆发型重症心肌炎和其他病毒性心肌炎一样，也是有病毒感染的基础，只是可能病毒的类型、病程的缓急和表现形式不一样而已。我们诊断过的多起爆发型重症心肌炎，虽然心电图、心肌酶、甚至心脏彩色B超都无法鉴别，但前者在发病前1-4天左右有各种各样感染的征象，包括上感样症状、腹泻或其他感染表现；心肌梗死则往往突然发病，病前数小时可有胸闷，或只是在做心电图时才发现。不可否认，某些老年人心肌梗死，就诊的主诉往往也是以发热、牙痛、颈肩痛或腹泻来的，但这些症状一般时间很短，几乎和胸闷同时出现。
年龄因素必须要慎重考虑。尽管最年轻的急性心肌梗死患者居然只有15岁，但总体而言爆发型重症心肌炎还是主要见于年轻人，特别是那些平时身体素质很好的人。因为这种心肌炎的严重程度其本质还是与自身免疫异常有关，原来身体状况越好，变态反应越强烈，损害越严重。
对于年轻人发生的心肌梗死，由冠心病或冠状动脉粥样硬化引起的比较罕见，主要是其他原因，如创伤以后血栓形成、血管内膜损伤；血液病血液处于高凝状态、肿瘤的癌栓、动脉炎或其他风湿类疾病对血管内膜的损伤导致的血栓形成、某些药物或生理状态异常改变，如妊娠等。因此当遇到年轻人发生心肌损伤，无法鉴别是心肌炎，还是心肌梗死的情况，病史的询问，包括近期和远期的既往病史对诊断的帮助都是巨大的。这时一定要寻找有无特殊原因引起心肌梗死的情况，没有则更加支持心肌炎。
心脏核素扫描可能是在形态学具有较大价值的鉴别项目。
病毒学检查或其它病原微生物检查结果或相应免疫指标有助于明确诊断。
常见误诊原因
胸痛特点不同
过分注重胸闷、胸痛临床症状，易于联系为心绞痛，缺乏全面的病史采集及综合分析；对心肌炎和心肌梗死胸痛特点缺乏仔细区别，前者多为持续性，时时较长，以胸闷、心慌、气短为主；后者主要以压迫性疼痛为主，持续时间相对较短。
感染病史不同
容易忽视消化道感染病史；忽视对易患因素、诱因的全面了解分析，心肌炎起病多有诱因，比如既往的系统性红斑狼疮病史、风湿热史等。
心音特点不同
临床检查不够仔细，急性心肌炎查体心率多较快、心音相对减弱；急性心肌梗死早期心率和心音变化可不明显或为一过性改变。
心电图动态改变不同
缺乏对心电图的仔细分析及动态观察，急性心肌炎心电图ST段变化较广泛，多无定位特征，与Q波无肯定关系，且无动态演变。
引用病例来自丁香园论坛[lj99cxf]前辈
张瑞生,何青.().急性病毒性心肌炎.中国心血管杂志,13(5),-.
黄培.().2例爆发型心肌炎并急性心力衰竭患者的护理.护理学报,(10),46-48.
张立志.().重症爆发型心肌炎误诊急性心肌梗死1例.中国医药导报,(年22),-.
李艳丽,张文芳.().2例体外膜肺氧合治疗爆发型心肌炎的护理.天津护理,18(3),-.
侯龙才,邓世全.().一起病毒性心肌炎爆发流行的病原血清学调查.地方病通报,15(1),50-51.
我想吃一个甜筒冰淇淋！
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