如何在资源有限时监测危重症患者的心血管功能
医院刘岗万春琴译
重症行者翻译组
血流动力学监测是危重症患者监护的重要组成部分。目前有一系列工具可用于血流动力学监测，并开发了新的方法。本综述总结了这些工具和医院环境中的可用性、是否用的起和可行性。
最近的发现
关于特定血流动力学监测工具或策略在低/中等收入国家（LMIC）作用的证据有限。反复多次的体格检查和基本观察仍然是患者监测的基石，对检测器官低灌注有较高的敏感性，但特异性较低。LMIC中血流动力学监测的其他可行方法包括：组织灌注监测（尿量、皮肤斑点评分、毛细血管再充盈时间、皮肤温度梯度和血乳酸测量）、心血管监测（超声心动图和无/微创心输出量测量）、体液状态监测（下腔静脉扩张指数、微型补液试验、被动抬腿试验、呼气末阻断试验和肺部超声）。尤其超声是一种有前景且用得起的LMIC监测设备，并日益普及。由于成本和附加值有限，目前包括微循环监测设备和肺动脉导管置入术在内的工具在LMIC中适用性有限。
总结
在资源有限时，一套基本工具和方法也能进行充分的血流动力学监测。今后的研究应侧重于开发和尝试强有力的和适合具体情况的监测技术。
关键点
LMIC的血流动力学监测方法根据“可用性”、“是否用的起”、“可行性”和“安全性”标准进行评价，其评价标准应与高收入国家推荐的方法相当。反复多次的体格检查和基本观察（如血压、脉率和特征）仍然是重症患者血流动力学监测的基石。LMIC中组织灌注监测的可行方法包括尿量、皮肤花斑评分、毛细血管再充盈时间、皮肤温度梯度和血乳酸监测。心血管监测大循环的可行方法包括超声心动图和无/微创心输出量监测。监测体液状态的可行方法包括下腔静脉扩张性指数、微型补液试验、被动抬腿试验、呼气末阻断试验和肺部超声。床旁超声是LMIC中的一种监测血流动力学（包括评估心血管功能、区分休克原因、预测液体反应性和评估血管外肺水）的有前景的工具。引言
在危重病人监护中可行的患者监测和器官支持水平在全球各地有很大差异，主要是由不同工具的可用性和是否用的起决定的。因为ICU中的许多患者由于各种原因而出现血流动力学不稳定，所以血液动力学监测是重症监护的重要组成部分。
休克定义为组织水平的灌注不足，血流动力学参数监测的终极目标是监测重要器官微循环的灌注。然而，量化微循环血流是困难的。例如，虽然对甲床、皮肤灌注或脑、肾或其他器官脏器功能急性变化的临床评估，可以为充分评估组织灌注提供依据。但某些量化的局部组织灌注技术和实验室参数（如血乳酸）只能为整体组织灌注提供了一个粗略的估计。
然而，在临床实践中，我们主要依赖于大循环参数（包括心功能、血管内充盈状态、血压以及由这些参数推导出的血管阻力）的监测。这些参数将指导包括液体疗法、升压药和正性肌力药，以及其他旨在优化心输出量在内的干预措施，同时避免液体超负荷引起组织和肺水肿。大循环的血液动力学监测包括简单的临床评估、非侵入性和侵入性监测工具。
在资源有限时，设备和方法的最佳途径和选择是不同的，并受成本、维护的复杂性、人力和物质基础设施、安全和其他因素的影响。我们根据可用性、是否用的起和可行性标准，评估了LMICs中临床参数和监测设备的价值[1]。
检索策略
使用MedlineOVID、EMBASECochrane和PubMed数据库进行文献检索。检索了仅限于成人患者的研究，虽检索发表的具体年份不限，但重点放在过去5年发表的文献上。使用以下检索词—“心血管监测”或“血流动力学监测”或“有创”或“无创”或“设备”或“危重症”或“危重疾病”或“LMICs”—进行检索。此外，还将主题术语与涉及特定监测技术的术语（例如“超声”或“超声心动图”）相结合。对已确认手稿的参考目录行手工检索，以确定进一步的相关出版物。
组织灌注监测
临床评估
（未用设备的）简单的临床评估可以为有关重要器官和其他组织微循环充分性提供重要信息。意识的急剧变化、焦虑、神志不清或谵妄都可能是大脑灌注减少的征兆。少尿或无尿可能是肾灌注减少的征兆。深呼吸或呼吸急促可能是乳酸酸中毒（可能源于组织灌注不足引起的无氧糖酵解）的代偿呼吸。肠道灌注减少可能导致肠道功能障碍。四肢冰冷（包括鼻尖、手指、腿部和脚趾）以及皮肤斑点可能表示休克。一般来说，这些临床参数的变化可由多种的病因引起，故这些参数的特异性有限。但是，这些临床参数的评估除了需要熟练的医务人员外，并不需要其他资源，重要的是要经常监测这些参数。下面将更系统地回顾其中一些参数。
尿量
一般来说，充足的尿量（超过0.3-0.5ml/kg/h[2]）认为是肾脏血流量充足的指标[3]。在肾小管功能正常的情况下，也被认为是血管内充盈状态良好的指标。尿量也是评估为感染性休克患者的复苏指标。在一项多中心观察性试验中，ICU期间持续性少尿与较高的住院死亡率相关[4]。
皮肤花斑评分
皮肤花斑反映了皮肤微循环的改变[5]。皮肤花斑状变色是因不同来源的小血管收缩所致，常见于休克患者膝盖和肘部周围。皮肤花斑评分便于床边评估，评分范围从0（“无花斑”）到5（“严重花斑”）（表1和图1），并与脓毒症或脓毒症休克患者的血乳酸浓度、尿量、器官功能障碍程度和住院病死率相关[6]。在复苏期间花斑评分改善的患者中具有较好的存活率。皮肤花斑评分的预后价值在几项危重患者的队列研究中得到证实[7，8]，并且具有良好的重复性且观察者间变异度较小。然而，在肤色较深的患者中评估皮肤斑点有困难[8]。
毛细管再充盈时间
将毛细血管再充盈时间定在3s或更短被认为是液体复苏的适当终点[9]。在5个国家（阿根廷、智利、哥伦比亚、厄瓜多尔、乌拉圭）的28个ICU中进行的一项针对脓毒症休克患者的多中心随机临床试验表明，与血清乳酸浓度正常化为目标的策略相比，以毛细血管再充盈时间正常化为复苏目标的策略与较低的28天死亡率和更快的器官功能障碍的缓解相关[10]。然而，某些因素（包括室内温度和光线强度、测量地点和毛细血管床所施加的压力）可能会影响毛细血管充盈时间的准确性。与此相关的是，在评估毛细血管再充盈时间时，不同的观察者间的高度变异性始终令人担忧[11]。
皮肤温度梯度
皮肤温度梯度为四肢和更近端皮肤区（例如指尖和前臂之间，或脚趾和中央核心区之间）的皮肤温度差[12]，可以用来鉴别休克（尤其适用于脓毒症儿童，因为低血压通常是儿童脓毒症休克进展的晚期表现）。例如，使用指尖和前臂之间的皮肤温度梯度而非单一位置的温度的优点是两个点都将类似地受到环境温度的影响。
1.正常情况下，指尖和前臂之间无温度梯度。2.皮肤温度梯度高于4。C与外周低灌注相关。3.皮肤温度梯度正常或升高与脓毒症患者存活率改善相关[13]。4.然而，在严重发热性疾病和代偿性休克（定义为无低血压时降低的温度梯度）的非洲儿童中进行的一项大型研究表明，与保守的液体管理相比，20-40ml/kg的液体输注增加死亡率[14]。
实验室评估
血乳酸
监测血乳酸有助于LMICs的急诊科识别有不良预后风险的患者[15]。此外，降低乳酸浓度是危重患者复苏的既定目标[16]。目前的床旁设备可快速且花费低地评估血液或血浆乳酸浓度，这可能是LMIC的宝贵资产[17]。血乳酸对LMICs病例（包括像疟疾这样严重的热带疾病）的病死率有很强的预测意义[15][18]。
微循环监测
正交偏振光谱成像和侧流暗场成像
微循环监测技术能够使用可以放置在舌下或直肠毛细血管床上的显微照相机直接观察毛细血管血流。已经开发了专门的软件来量化毛细血管灌注。尽管一些研究小组主张使用这些设备来评估舌下毛细血管灌注，将其作为心血管的复苏目标[19]，但尚未广泛采用。此外，这些设备的生产规模很小，价格相对昂贵，需要培训才能实施，因此在LMIC中使用的可行性较低。
心血管监测
临床评估和基础无创性监测
使用简单而花费少的工具进行频繁的基本的体格检查，可提供有关危重病人血流动力学状态的重要信息。这些检查包括自动血压测量、监测心率和节律的基本三导联心电图，以及脉搏灌注监测。平均动脉压（MAP）≥65mmHg通常被认为适当的。然而，在个别患者中由于严重的血管收缩，尽管血压适当，但组织灌注可能严重不足。相反，一些患者对低血压的耐受性良好，包括大脑在内的任何脏器均无低灌注的迹象。因此，正常血压值因人而异。
脉压是SBP和DBP间的差值。对于以全身毛细血管渗漏为特征的严重登革热患者，建议使用脉压来指导液体治疗[20]。例如，在低血容量或心源性休克期间，脉压变小与低心输出量相关，而在脓毒症或过敏性休克期间，脉压增宽与高心输出量相关。
吸气时SBP下降超过10mmHg而形成的脉搏减弱称为奇脉，可由心脏压塞、缩窄性或限制性心包炎或严重支气管哮喘引起。
超声心动图
超声心动图在LMICs中的应用越来越广泛，可以直接用于床边评估每搏量（SV）、心输出量和瓣膜疾病。与超声心动图不同，使用血管内导管和稀释技术的传统心输出量评估在右心衰竭、多瓣膜病变和心律失常时是不准确的。超声心动图很容易与其他床旁超声技术（如肺或腹部超声）相结合，亦可用于区分休克类型[21]。然而，这些超声评估需要有经验和熟练的专业人员。
通过超声心动图可评估左心室舒张末期的直径、形状和可视性大体异常。评估右心室相对于左心室的大小和形状、室间隔的位置及游离壁的纵向收缩力[22]。急性心血管衰竭时，右心衰可能是右心室缺血或梗死及右心室后负荷增加而导致的，如胸腔内压增高或肺栓塞引起的肺血管阻力增加导致的右心室后负荷增加。在疑似肺栓塞的患者中，超声多普勒可用于深静脉血栓形成的检查[23]。超声心动图还可识别心包积液，并快速评估心源性休克患者的左心室和瓣膜功能[21]。
无创或微创心输出量监测
估计心输出量的无创或微创方法使用具有特定程序（例如需要外周动脉管道的无创性脉搏轮廓分析、胸腔生物电抗、多普勒超声心输出量监测或微创脉搏轮廓分析）的无创设备。然而，无创心排血量估计的准确性普遍低于热稀释法[24]，需要进行校准，且微创脉搏波监测心排血量及衍生变量的可靠性严重依赖于动脉压信号的质量。由于常不具备动脉压力测量系统（包括压力传感器或冲洗系统），这通常限制了其在LMIC中的应用。此外，在资源有限的环境中使用动脉导管可能存在重要的安全问题，其风险包括感染、出血和动脉血栓形成。
有创心输出量监测
由于操作的复杂性、成本和其他因素，通过有创导管（包括中心静脉置管、肺动脉置管和动脉置管）监测（包括Fick法或热稀释法在内的有创技术）在资源有限的环境中的适用性有限。此外无论什么情况下，肺动脉导管被证明对重症监护患者的重要结局没有影响[25]。
监控液体状态并预测液体反应性
临床评估和基本工具
颈静脉压的临床评估对血管内容量状态和液体反应性不太敏感[26]。肺部听诊湿罗音可识别血管外肺水增加和肺水肿，但在机械通气患者中可靠性较低[27]。明显的液体超负荷，在腹部表现为腹水或肝颈静脉返流征；在四肢（主要是腿部）表现为肢体水肿。
开放中心颈静脉或锁骨下静脉是大多数ICU标准监护的一部分，在LMICs也是如此。这就可以快速评估代表右心充盈压的中心静脉压（CVP），CVP可用作评估血管内充盈状态。然而，一项系统回顾显示，中心静脉压与液体反应之间的相关性较差[28]。
监控液体状态的附加工具
液体反应性指心脏心脏对扩容反应增加心输出量的能力。液体反应性表示患者在Starling心室功能曲线上所处的位置，因此液体反应性可识别出位于Starling曲线上“顶点”的患者，这些患者不会从输液中获益。虽然经胸动态超声心动图是评估LMICs液体反应性的参考标准之一[29]，但其使用有几点限制。这些限制包括该方法主要在镇静的无自主呼吸努力的、有创机械通气的潮气量大于7mL/kg以上的、腹内压正常的、胸壁完整的患者中得到验证。
经胸超声心动图可用于评估左心室充盈压力，从而指导液体管理[31]。尽管左心室腔收缩期闭塞或室壁“接吻”可见于许多其他疾病，但也可能是严重低血容量的征兆。左心室舒张末压作为静态指标，对液体反应性的预测价值有限，但有助于诊断和心源性肺水肿的治疗[30]。右房压力可以通过评估呼气时下腔静脉直径和吸气时的反应来估算。在患有多种呼吸疾病、右心室衰竭和腹内压增高的患者中，无法准确预测右房压，这些疾病都会影响下腔静脉变异指数[32]。
在潮气量至少为8ml/预测体重（kg）、呼气末正压（PEEP）≤5cmH2O的有创通气患者中、下腔静脉扩张指数是准确预测液体反应性的一个指标，总体上具有极好的灵敏度和特异性。然而，行机械通气潮气量小于8ml/预测体重（kg）或呼气末正压高于5cmH2O时，依据下腔静脉扩张指数预测液体反应性可能不太准确。同样在自主呼吸患者中，下腔静脉塌陷指数对液体反应性亦不太准确，重症监护医师应慎用[34]。
微型补液试验有助于判断有创通气患者预测液体反应性[35]。经胸超声心动图可能是另一个评估SV或心排血量变化的可靠选择[36,37]。
被动抬腿试验是一种可行且经济实惠的、可在资源有限的情况下指导有创或无创机械通气患者的液体复苏的方法[38]。目前还不确定被动抬腿试验对所有类型的休克是否都有预测价值。在被动抬腿试验时经胸超声心动图测量心输出量的变化是可靠的[39]；当超声是不可用时，使用脉压[40]或毛细管再充盈时间[41]的变化作为替代方法也显示出良好的性能。然而，某些情况（包括腹压或颅内压增高和创伤性髋部或下肢骨折），限制了被动抬腿试验的应用[39]。
在有创通气的患者中，吸气时胸腔内压力增加，导致静脉回流减少。在呼气末阻断试验中，胸内压的增加被暂时阻断，导致静脉回流、前负荷、前负荷反应患者的SV都增加。因此，呼气末阻断试验期间心脏指数的增加可以预测液体反应性[35]。为了识别呼气末阻断试验期间心脏指数的快速和一过性增加，使用经胸超声心动图评估输出速度-时间积分[42]。
血管外肺水监测
血管外肺水是液体复苏的关键变量。超声为血管外肺水的评估提供了一种简便、可靠的方法。血管外肺水的增加在超声影像上会产生所谓的B线，为胸膜下肺间质水肿产生的彗星样高回声信号[43]。正常反射模式在健康肺中产生A线，血管外肺水的增加会产生单个或多个B线，在明显肺水肿患者中，B线融合形成“白”肺[44]。
可通过经肺热稀释（如脉搏指数连续心输出量）装置评估血管外肺水，因其需要昂贵的侵入性导管、压力传感器和监测装置，通常不太适合LMIC中的重症监护病房[45]。
结论和建议
LMIC的血流动力学监测方法和工具必须经常在有难度的情况下、复杂的供应链、培训不足的操作员以及用于购买和维护设备的资源有限的环境中使用。同时，这些方法和工具要具有与在资源丰富的环境中使用的方法和工具相媲美的性能和可靠性。在LMIC中，使用有创的、复杂的方法或昂贵的设备进行血流动力学监测往往是不可用的、负担不起的或不可行的。使用低成本、便携式超声设备进行血流动力学监测的超声检查技能容易被各种医务人员获得，建议在LMICs的ICU中使用超声技术进行监测。图2展示了适合LMIC的心血管监测方法。
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