急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化。病因较多，可来自心包本身疾病，也可为全身性疾病的一部分，临床上以结核性、非特异性（特发性）、肿瘤者为多见，全身性疾病如系统性红斑狼疮、尿毒症等病变易累及心包引起心包炎。
特发性心包炎
处理原则
（1）本病自然病程一般为2～6周，多数患者可自愈。
（2）急性期卧床休息，密切观察心包积液的增长情况，出现心脏压塞即行心包穿刺。
（3）胸痛给予止痛药，阿司匹林0.9g，4次/d或非激素类抗炎药，如吲哚美辛75mg/d、布洛芬～mg/d。
（4）经上述治疗数天后仍有剧烈胸痛，心包积液量增多或出现血性心包积液倾向，在排除合并感染后采用激素治疗，泼尼松(强的松)40～60mg/d。症状一旦缓解即迅速逐渐减量和停用。
（5）急性特发性心包炎治疗后，头数周或数月内可复发，复发率达25%。少数慢性复发性心包炎需用小剂量泼尼松(强的松)5～10mg/d，维持治疗数周甚至半年。
（6）心包切除术通常用于严重复发性心包炎或缩窄性心包炎。
病毒性心包炎
1.治疗：多为对症治疗。
2.用药方案
（1）用非激素类抗炎药物治疗胸痛，通常症状能在治疗后数日内缓解。可用阿司匹林或吲哚美辛。
（2）药物治疗7～10天，少量的心包积液一般都能逐渐吸收，并不需特殊处理。如果患者在上述治疗后仍有严重的胸痛或心包积液量进一步增多，或有肾脏及出血性疾病等药物使用禁忌证，在排除合并感染后，可以考虑给予激素治疗。一旦患者症状缓解，即开始减量停药。考虑到激素的不良反应，药物使用应尽量短程。
（3）有部分患者在非激素类抗炎药物治疗停药后急性心包炎再发，大剂量的非激素类抗炎药物对这类患者的疗效不好，最终只能用激素进行治疗。患者症状较重时，开始给予泼尼松，一旦临床缓解，几天内就应开始减量。若进一步减量又复发，很可能形成了激素依赖。此时可以用此剂量维持治疗数周。此外，在激素开始减量时同时加用非激素类抗炎药物亦有一定效果。
细菌性心包炎
处理原则
（1）一旦细菌性心包炎的诊断成立，除全身使用足量的抗生素外，仍应立即施行心包切开术。因为全身抗生素治疗及向心包腔内注入抗生素皆不能防止腔内脓液的形成，甚至可因大量心包积液而引起心脏压塞，或因包裹性积脓形成而发展成缩窄性心包炎。
（2）对于有些稠厚的化脓性积液形成小腔需做广泛的心包切开术达到充分引流以预防发生缩窄性心包炎。根据心包积液性质及血培养的结果或药物敏感试验选用敏感的抗生素，必要时需多种抗生素联合使用。抗生素的剂量须足量、疗程应充分，在感染控制后仍需维持2周。
（3）细菌性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。患者宜卧床休息。胸痛时给予镇静剂，必要时使用吗啡类药物或左侧星状神经节封闭。
（4）心包渗液引起心脏压塞时应作心包穿刺抽液，可先作超声波检查确定穿刺的部位和方向。并将穿刺针与绝缘可靠的心电图机的胸导联电极相连结进行监护。还应预防性地使用阿托品，避免迷走性低血压反应。
结核性心包炎
处理原则
（1）抗结核治疗：三联抗结核化疗：异烟肼、利福平与链霉素或乙胺丁醇，治疗9个月可以达到满意疗效。抗结核治疗中仍有心包渗出或心包炎复发，可加用肾上腺皮质激素，如泼尼松（强的松）。可减少心包穿刺次数、减低病死率，但不能减少缩窄性心包炎的发生。
（2）外科治疗：心包缩窄、心脏压塞或渗出缩窄心包炎均是手术切除心包的指征，争取及早进行。
真菌性心包炎
处理原则
（1）组织胞浆菌心包炎一般属良性，在2周内缓解，不需要两性霉素B治疗，可用非固醇类抗炎药治疗胸痛、发热、心包摩擦音和渗出。大量心包积液至心脏压塞，则需紧急心包穿刺或心包切开引流。心包钙化缩窄不常见。若同时伴有全身严重感染播散可静脉注射两性霉素B。
（2）非组织胞浆菌心包炎诊断较罕见，不会自然缓解，多死于原发病或真菌性心包炎及心肌受累。心包炎伴有球孢子菌播散，曲菌病、芽生菌病时的药物治疗可用两性霉素B静脉注射。南美型芽生菌病尚需用氨苯磺胺。伴有真菌败血症和播散感染的念珠菌性心包炎用两性霉素B治疗并心包切开引流。许多非组织胞浆菌的真菌性心包炎，慢性心包炎真菌感染能发展为严重性心包炎，慢性心包炎真菌感染能发展为严重的心包缩窄，而心脏压塞并不常见，因此，心包切开引流是常用的治疗方法。心包内注射抗真菌药不一定有帮助。
（3）长时间应用两性霉素B常伴随严重毒性反应，故强调组织学检查或培养后获得正确诊断的重要性。
（4）伊氏放线菌病和星形诺卡菌属真菌与细菌中间类型，这类病原体可引起无痛性感染，也可由胸腔、腹腔或颜面脓肿侵入心包，发展至心脏压塞和慢性缩窄性心包。
心肌梗死后心包炎
（1）心肌梗死后心包炎具有自限性，一般用止痛药或非甾体抗炎药即可控制症状。
（2）Dressler综合征是自限性疾病，易复发，预后良好。突发的严重心包炎应住院观察，以防发生心脏压塞。发热、胸痛应予卧床休息，常用阿司匹林或非激素类抗炎药治疗。Dressler综合征为中等或大量心包积液或复发者，可短期内用肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松（强的松）维持治疗至症状消失，血沉恢复正常为止。有报道秋水仙碱可治愈Dressler综合征复发性激素依赖性心包炎，其效果有待进一步证实。患Dressler综合征后停用抗凝剂，以免发生心包腔内出血。心脏填塞即行心包穿刺。Dressler综合征引起缩窄性心包炎则行心包切除术。
尿毒症性心包炎
处理原则及用药方案
（1）血液透析是有效的治疗措施，应尽早进行。尽量减少肝素用量、避免出血致心脏压塞，必要时行无肝素透析或作体外肝素化法。积液量大者可行心包穿刺或心导管心包腔内引流术，放液后心包腔内注入甲泼尼龙（甲基强的松龙）可助炎症吸收。若心脏压塞持续存在或反复出现心包积液，上述治疗无效或已发展至心包缩窄可行心包切除术。
（2）有心包填塞的病人需要紧急治疗，包括心包穿刺或手术制造一个“心包窗”。持续胸痛可谨慎给予非类固醇抗炎药治疗，但这些药物可增加心包出血的危险。
肿瘤性心包炎
处理原则
治疗取决于患者的临床情况，是否具有心脏压塞、原有肿瘤病因学、组织学特征、预后和治疗方式。
（1）肿瘤性心包积液者：根据患者具体情况而定，如有无心脏压塞的临床表现，有无特异性有效的治疗和恶性肿瘤病程的阶段。终末期衰竭患者，通过治疗改变预后是无希望的，在这种情况下，诊断顺序要简化，治疗目的是减轻症状，改善最后数天或数周的生活质量。绝大多数肿瘤性心包炎心脏压塞者，采用心包穿刺留置导管方法抽取心包积液，能有效地缓解相关症状，出现并发症风险低。若心脏压塞复发，可在局麻下行剑突下心包切开术，缓解症状成功率高，并发症发生率低。
（2）经皮球囊心包切开术：对恶性肿瘤心包积液处理是一种有前途的新技术。并发症包括冠状动脉撕裂、发热，胸腔积液需行胸腔穿刺或放置引流者占少数。虽然早期并发症发生率高，但对恶性心包积液的处理，尚无循证医学证据证实。经皮球囊心包切开术的效果优于导管心包穿刺术，或剑突下心包切开术。
（3）已接受有效的化疗和激素治疗者：已接受有效的化疗和激素治疗的恶性肿瘤患者，其无症状性心包积液可用超声心动图动态观察心包积液进展情况。大量心包积液和心脏压塞，除心包穿刺抽液外，可并用药物治疗，如四环素和其他化学制剂注入心包腔内，目的是使心包膜硬化和心包腔闭合。与导管心包腔穿刺和剑突下心包切开抽液比较，至今没有使人信服的证据证实心包腔内滴注药物能改善预后。
（4）放射治疗：对放射治疗敏感的肿瘤，放射治疗是一个重要的选择。有一半的恶性心包炎是由放射治疗敏感的肿瘤引发，对这种治疗有反应。
与自身免疫有关的心包炎
（1）系统性红斑狼疮
处理原则：①采用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗使疾病减轻后，大多数患者的心包炎可随之减轻或被治愈。②发生心脏压塞的患者，可釆用心包插管穿刺引流治疗。③采用激素治疗的患者如同时合并动脉粥样硬化，当血清总胆固醇大于mg/dl时应开始他汀类药物治疗。合并高血压时，降压治疗最好的药物是ACEI。
（2）急性风湿热
处理原则：风湿性心包炎的治疗与急性风湿热类同，包括休息、青霉素、有心衰时运用地高辛。伴有胸痛者可用阿司匹林治疗，少数患者需用皮质类固醇治疗。少量或中等量的心包积液常能自行吸收，不应单独以心包穿刺术进行诊断性检查。
（3）类风湿关节炎
处理原则：①对有症状的心包炎患者可给予阿司匹林或其他非甾体抗炎药。②心包穿刺术的指征是缓解大量渗液引起的心脏压塞。
参考文献:陈灏珠《实用内科学》;校爱芳《实用心脑肺血管病杂志》;景昊《主动脉夹层诊断与治疗现状》;李小鹰《心血管疾病药物治疗学》
转自：心血管时间
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