大纲要求：
1.心力衰竭；2.心律失常（助理不考）；3.冠状动脉性心脏病；4.高血压；5.心脏瓣膜病（助理不考）；6.结核性心包炎（助理不考）。
循环系统疾病诊断公式
1．冠心病=胸骨后压榨性疼痛
（1）心绞痛=胸骨后压榨性疼痛30分钟，3-5分钟/次，休息或口含硝酸甘油能缓解+ECG：ST段水平下移
（2）心梗=胸骨后压榨性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST段背弓向上抬高。心电图定位诊断：V1～V5广泛前壁性；V1～V3前间壁；V3～V5局限前壁；Ⅰ、aVL前侧壁；Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁；
急性心梗心功能应用Killip分级：评估急性心肌梗死者心功能Ⅰ级：无肺部啰音Ⅱ级：肺部啰音小于50%的肺野Ⅲ级：肺部啰音大于50%的肺野（肺水肿）Ⅳ级：心源性休克
2．高血压=头晕+心悸+胸闷+收缩压、舒张压指标高
分三级：1级：-/90-99
2级：-/-
3级：/以上
其他危险因素和病史
1级
2级
3级
无
低危
中危
高危
1～2个其他危险因素
中危
中危
很高危
≥3个其他危险因素或靶器官损害
高危
高危
很高危
临床并发症或合并糖尿病
很高危
很高危
很高危
3．心衰=左心衰肺淤血，右心衰体循环淤血
左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大+颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性
心功能分级（慢性心衰）
NYHA分级：Ⅰ级：日常不受限；Ⅱ级：活动轻度受限；Ⅲ级：活动明显受限；Ⅳ级：休息时出现症状
左心衰+右心衰=全心衰
心力衰竭NYHA分级
急性心肌梗死Killip分级
Ⅰ级
一般无（心衰症状）
无明显心力衰竭、无肺部啰音
Ⅱ级
一般有（心衰症状）
左心衰竭、肺部啰音＜50%肺野
Ⅲ级
低一般（心衰症状）
急性肺水肿部啰音＞50%肺野
Ⅳ级
休息有（心衰症状）
有心源性休克表现
4．心律失常
（1）房颤=心律绝对不等+脉短绌+f波+第一心音强弱不等
（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心悸+突发突止+ECG（逆行P波，心律-次）
（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG（连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波）
（4）其他：见第三站心电图学部分
5．心脏瓣膜病
（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音
（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导
（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导
（4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+Austin-Flint杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征）
瓣膜
出现时期
开关瓣膜
杂音性质
二尖瓣狭窄
舒张期
开
隆隆样
二尖瓣关闭不全
收缩期
关
吹风样
主动脉瓣狭窄
收缩期
开
喷射样
主动脉瓣关闭不全
舒张期
关
叹气样
6．休克体征=P↑+BP↓+脉搏细速+四肢厥冷
（1）失血性休克=休克体征+出血
（2）心源性休克=休克体征+左心衰
7.心包疾病
（1）急性心包炎：胸骨后、心前区疼痛（与呼吸运动有关）+心包摩擦音+ST-T弓背向下抬高
（2）心包积液：呼吸困难+心界扩大+肝大、腹水、下肢水肿+心音遥远+奇脉+心电图示低电压+心包积液征（于左肩胛下闻及支气管呼吸音）+X线呈烧瓶样
（3）心脏压塞：心包积液的症状+贝克三联征（低血压、心音低弱、颈静脉怒张）
（4）缩窄性心包炎或结核性心包炎：结核病史+心包积液的症状+X线示心包钙化
▲心血管系统检查
1．心电图、动态心电图
2．超声心动图
3．胸部X线
4．眼底检查（高血压）放射性核素
5．心肌酶谱
6．血气分析
7．血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能
8．心导管
9．冠脉造影
10．心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）
▲心血管系统疾病治疗原则
1．一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动）监测、护理。
2．高血压：
（1）利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧张素受体阻滞剂。
（2）抑制合并症，如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病。
3．冠心病：
（1）对症治疗：控制心律失常、改善心功能、心梗二级预防。（2）溶栓或介入治疗。（3）控制休克、纠正心衰。（4）抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素。
4．房颤：药物复律，选用胺碘酮。减慢心室律，选用西地兰。
5．心衰：利尿、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农）心脏起搏器。
6．瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。
例题
病历摘要
男性，67岁，退休。反复心悸2年，再发1天伴头晕、乏力。
患者于2年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主，每次持续2~3分钟至2~3小时可自行好转，无黑蒙，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐等不适，患者未重视。此后上述症状时有发作，表现和持续时间同前。1天前患者爬山时再发心悸，伴头晕、全身乏力、胸闷、尿频，自数脉搏89次/分，脉律不齐，因症状持续不缓解而入院。患病以来睡眠差，无多饮、多食及消瘦，大小便正常。既往有高血压病史13年，血压最高/mmHg，自服硝苯地平缓释片30mg每日一次，血压控制在（~）/（70~60）mmHg。否认药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。
查体：T36.5℃，R18次/分，P87次/分，BP/70mmHg，神清，未见颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界向左不扩大，心率次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。
辅助检查：心电图：P波消失，代之以细小而不规则f波，频率约次/分。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.阵发性心房颤动
2分
2.高血压2级（高危）
2分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）
4分
1．阵发性心房颤动
（1）间断发作心悸，持续时间48小时，伴头晕、全身乏力。
0.5分
（2）查体:第一心音强弱不等，节律不齐，脉短绌。
1分
（3）辅助检查:心电图示P波消失，代之以细小而不规则f波。
1分
2.高血压2级（高危）
（1）高血压史。
0.5分
（2）血压最高达/mmHg。
0.5分
（3）有心脏扩大。
0.5分
三、鉴别诊断
3分
1.心力衰竭高血压病史，有心慌、乏力表现。
1分
2.冠心病老年人有胸闷，应除外心肌供血不足。
1分
3.肺栓塞可表现为呼吸困难、胸痛及咯血。
1分
四、进一步检查
6分
1.动态心电图。
1分
2.血心肌坏死标记物。
1分
3.胸部X线片。
1分
4.血气分析，凝血功能检查。
1分
5.血常规检查，电解质、血糖检查。
1分
6.超声心动图。
五、治疗原则
5分
1.一般治疗：休息、吸氧、监测、护理。
0.5分
2.药物复律治疗，可选用普罗帕酮与胺碘酮，转复心律后常用β受体拮抗剂或胺碘酮维持治疗。
1分
3.减慢心室率，可选用注射毛花苷C（西地兰）静脉推注。
1分
4.若出现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。
1分
5.预防栓塞，口服阿司匹林。
1分
6.高血压治疗，可选用β受体拮抗剂和钙通道阻滞剂。
0.5分
END
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