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来源：许俊堂医生
作者：许俊堂
如前所述，静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE一旦发生具有较高的致死和致残率，因此预防重于治疗。VTE发生后最重要的是能及早想到、发现和诊断，及早进行有效治疗。
本期许俊堂医生给大家介绍如何能够诊断下肢的深静脉血栓形成（DVT）。
1
病史和临床表现
1.任何个体存在VTE发生的三个要素，即损伤、血流减慢和高凝状态，尤其伴有多个危险因素，都应该在有效预防基础之上，注意发现可能的VTE。
没有采取预防措施的朋友，如果存在发生VTE三个要素中任何1个或者几个危险因素，应该注意是否已经发生了VTE（图1）。
图1导致VTE的主要危险因素及其危险程度
2.大家一定着急问了，DVT最常见的症状到底是什么？我的回答是，多数并无症状，有症状的DVT只是冰山一角。所以，诊断DVT中最重要的是病史，而不是症状，所谓病史就是有无损伤、血流减慢相关的因素，如外伤、手术、长途旅行、长时间坐卧、制动等，有无VTE家族遗传史，既往是否得过VTE。
DVT常见的症状是一侧下肢肿胀和疼痛，尤其活动后腿痛，感觉发沉，有时候误认为是抻着了，有时候被当成外伤或者手术本身造成的。血栓可以累及整个下肢的深静脉（如股浅静脉、股深静脉、腘静脉和小腿静脉），甚至严重累及髂静脉。有时候只累及小腿的深静脉（如胫静脉和腓静脉）或者小腿肌间静脉（腓肠肌和比目鱼肌），但小腿静脉血栓也可以延展到大腿（图2）。
图2下肢股浅静脉血栓形成
3.查体可见一侧下肢变粗，皮肤纹理变光滑和发亮，可以有颜色和温度的变化，可见皮肤浅静脉扩张。有时候沿血管走行可以触及有压痛的索条。足部背曲可以引发小腿疼痛（Homan’s征，图3），压迫小腿后方疼痛（Pratts征），但两者敏感性和特异性不强。严重DVT可以出现股青肿，容易发生静脉性肢体坏疽。
图3Homan’s征
有血栓不一定有疼痛和压痛，有疼痛和压痛也不一定存在血栓。临床往往综合病史、查体方面的因素，对DVT可能性进行评估（表1）。
表1预测下肢DVT的临床风险评分
（Wells评分）
病史及临床表现
（包括症状和体征）
评分
活动性癌症
1
下肢瘫痪或近期下肢石膏固定
1
沿深静脉走行的局部压痛
1
近期卧床﹥3天或近4周内接受过大手术
1
全下肢肿胀
1
与健侧相比，小腿周径增大﹥3cm
1
DVT病史
1
凹陷性水肿
1
浅静脉侧支循环（非静脉曲张）
1
可做出非DVT的其他诊断
-2
注：总分为各项之和，分数越高，DVT的可能性越大。
临床可能性评价：≤0为低度可能，1-2分为中度可能，≥3分为高度可能；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
2
检查
有经验的医生对于出现的任何蛛丝马迹都很警觉，应该立即想到DVT；对于没有临床表现的高危患者，如大手术后卧床，也要注意发现、必要时检查是否发生了DVT。
「1.D-二聚体」
D-二聚体是体内有血栓形成的血液标志物（图4）。导致D-二聚体升高的因素中，除了VTE以外，还有创伤、手术、肿瘤、严重感染和脓毒血症、休克、各种炎症和免疫因素等。
动脉血栓形成也可以导致D-二聚体升高，如急性主动脉夹层，主动脉、心房、心室内附壁血栓等。孕妇D-二聚体水平生理性升高，但孕产妇也是VTE高发人群。不少老年人D-二聚体水平升高，不能完全看做生理性的。
图4纤维蛋白形成、交联，和纤维蛋白降解产生D-二聚体
对于临床评估（Well’s评分）中度和低度VTE可能性患者，也就是临床上不太肯定的患者，先检测D-二聚体，如果D-二聚体不升高，可以基本排除VTE。临床高度可能患者，也就是不做其他检查就差不多可能肯定的患者，D-二聚体不一定非要检测，可以直接进行下肢血管超声检查。高危患者即便D-二聚体阴性，也不能轻易排除VTE。
D-二聚体升高不能直接诊断VTE，必须结合临床病史、体检和血管超声结果才能诊断。
对于意外发现D-二聚体升高的患者，应该进行评估，以便排除VTE。临床发现D-二聚体升高不可完全忽视，即便查不到血栓栓塞，也可能有其他问题，比如是否患恶性肿瘤，是否存在免疫因素等。
「2.加压血管超声」
深静脉静脉宽阔、压力较低和血流较慢，超声探头放上面容易受压迫闭塞，血流可随呼吸变化，吸气时血液流速增加。下肢静脉内形成血栓后静脉不能压闭，血液发生改变，可以见到血管内低回声血栓影，常常可以看到静脉内血液倒流（图5）。
图5加压血管超声
加压血管超声非常敏感和特异，不但大血管内血栓不会放过，肌间静脉血栓都能探及。结合病史、查体和D-二聚体检测，如果血管内超声阳性，则可以诊断DVT。
3
导致下肢肿胀的因素
除下肢深静脉血栓形成以外，导致下肢肿胀的因素还有很多，所谓“肿有千千结”，给大家列举一下，以供参考。
淋巴回流障碍，尤其腹、盆腔手术后
寄生虫病，如丝虫病、血吸虫病等
下肢感染和感染后，如下肢蜂窝织炎
外伤、出血
某些药物，如治疗前列腺肥大的α-受体阻滞剂，降压药钙拮抗剂，解热镇痛药，糖皮质激素等。
饮酒、吃太咸或失眠不足
长时间站立
心包炎和心包积液
心衰
肾炎、肾病、肾功能不全
肝硬化
营养不良或低蛋白血症
下肢静脉曲张
下肢静脉受压，如肿瘤或纤维条索的腔外压迫、髂静脉被髂动脉交叉压迫
静脉瓣功能不全
妊娠期
甲减或者甲亢
内分泌紊乱或者自主神经功能紊乱
月经前期
原因不明
4
导致下肢疼痛的原因
肌肉紧张、牵拉、撕裂
腿部扭伤
腿部手术和创伤
瘫痪下肢肿胀疼痛
淋巴管炎或者淋巴梗阻
静脉瓣功能不全和返流
腘窝囊肿
蜂窝织炎
膝关节病
未知原因
下肢深静脉血栓形成（DVT）的主要危险是发生肺栓塞，尤其因为肺栓塞导致死亡。另外，许多患者发生血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），长期下肢肿胀、疼痛和功能受限，严重影响工作和生活质量。
你轻轻地来，不带有一丝的风霜云彩；你不想离开，留在下肢的深静脉；你还不满足，跑到那遥远的肺动脉。
静脉血栓栓塞，你的来，你的存在，还有你肆意的乱跑胡来，带给主人的是无限的伤害！
正确的理念能防病，正确的实践能救命，请认真阅读我的