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以下是今天学习的内容第二章心包疾病患者，健康指导包括：①嘱患者注意休息，加强营养，增强机体抵抗力，进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，限制钠盐摄入，注意防寒保暖，防止呼吸道感染；②用药与治疗指导坚持足够疗程药物治疗，注意药物不良反应，定期随访肝肾功能。心包穿刺必须在无菌技术下进行，局部应用普鲁卡因麻醉，穿刺部位不可过深，以免刺破心房、心室或刺破冠状动脉造成心包腔大量积血。心包穿刺虽有一定的危险性，但如严格按操作规程谨慎进行，还是比较安全的一种诊断兼治疗的方法。术前备用阿托品，以防术中发生迷走反射。若心包引流液小于25ml/d，则可以考虑拔出心包引流管。缩窄性心包炎可以继发于急性心包炎，以结核性心包炎最为常见，其次为化脓性、创伤性，此外与外科手术、自身免疫（结缔组织）疾病、结节病、心包肿瘤、特发性、放射性心包炎和心脏直视手术等有关。超声心动图对诊断心包积液迅速可靠。心包摩擦音于坐位前倾体位、呼气末明显，屏住呼吸不会消失。因此，坐位且身体前倾、深吸气或将听诊器胸间加压更易听到。缩窄性心包炎是由于心包的壁层及脏层的慢性炎症病变，引起心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的舒张期充盈受限，从而降低心脏功能，造成全身血液循环障碍的疾病。其是多种心包炎的最终的结果，其中以结核性心包炎为最常见，其次为化脓性或创伤性心包炎。术后使用弹力绷带时应自下而上包扎，注意保持合适的松紧度，以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常皮肤温度为宜。导致下肢静脉曲张的后天因素有：长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等。交警、空姐工作时需长期站立，运动员体力活动较重。患者是老年人伴下肢行动不便，护士可以尽可能为他提供帮助，医院规定，关心患者并主动询问其需要，协调处理病友关系，增加患者的信任感。血栓闭塞性脉管炎是指周围脉管(中、小动脉及静脉)的一种慢性持续性、进行性的血管炎症病变，导致血栓形成使血管腔闭塞。目前认为与大量吸烟、感染、激素紊乱、遗传、血管神经调节障碍、自身免疫功能紊乱等有关。该患者长期在冷库工作，受寒冷潮湿的环境因素影响，易导致血栓闭塞性脉管炎。加之出现下肢肿胀、疼痛，足背动脉搏动消失，符合血栓闭塞性脉管炎的临床表现。下肢静脉曲张早期仅在长时间站立后患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力和疼痛，后期曲张静脉明显隆起、蜿蜒成团、溃疡形成等。大规律：毒蛇咬伤、骨筋膜室综合征患肢应下垂，血栓闭塞性脉管炎动脉手术后患肢应平放，其他均为患肢抬高。下肢静脉曲张术后护理：患肢应坚持长期使用弹力袜或弹力绷带。坐时双膝勿交叉过久，以免压迫.窝、影响静脉回流。休息或卧床时抬高患肢30~40°。血栓闭塞性脉管炎又称伯格氏病，是发生于中小动脉（同时累及静脉及神经）的慢性进行性节段性炎症性血管损害，病变累及血管全层，导致管腔狭窄、闭塞。典型的临床表现为间歇性跛行、静息痛及游走性血栓性静脉炎。肢体抬高试验是血栓闭塞性脉管炎的主要检查方法，试验阳性者提示患肢中心有严重供血不足。其确诊依靠动脉造影或MRAMCTA等影像学依据。行大隐静脉高位结扎剥脱术后，患者应卧床休息，护士应抬高患肢30°，并指导患者作足背伸屈运动，以促进静脉血回流。如无异常情况，术后24～48小时，即应鼓励患者下床活动，避免深静脉血栓形成。血栓闭塞性脉管炎术后，为了解手术肢体远端血运情况，应严密观察患者双侧足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及感觉，并作记录。若动脉搏动消失、皮肤温度降低、皮肤颜色苍白、感觉麻木，提示有动脉栓塞；若动脉重建术后出现肿胀、皮肤颜色发紫、皮肤温度降低，可能是重建部位血管发生痉挛或继发性血栓形成，应紧急通知医生采取治疗措施；若切口处、穿刺点出现渗血或血肿，提示切口处出血。血栓闭塞性脉管炎的分期：分期局部缺血期营养障碍期组织坏死期；病理血管痉挛血管壁增厚血管完全闭塞；主要表现间歇性跛行：在行走一定距离后小腿抽痛，停下后可缓解，再行走又发作静息痛：持续性剧痛常使其夜不能寐，迫使其屈膝抱足而坐先发生干性坏疽，继发细菌感染时，可转为湿性坏疽；血栓闭塞性脉管炎分为3期：局部缺血期、营养障碍期、组织坏死期。局部缺血期的主要表现为间歇性跛行：在行走一定距离后小腿抽痛，停下后可缓解，再行走又发作。穿弹力袜时应抬高患肢，排空曲张静脉内的血液后再穿。使用弹力绷带时应抬高患肢，自远心端向近心端包扎，松紧度以能扪及足背动脉搏动为宜。手术部位的弹力绷带应稍松，术后2周拆除。冠脉造影术后，为防止出血和栓塞，护士需观察足背动脉搏动，术区情况等。若足背动脉搏动减弱，则提示很可能发生出血或栓塞。深静脉血栓容易脱落造成急性肺栓塞，治疗上主要是稳定斑块，必要时可以通过血管外科手术取出，禁止按摩患肢是为了防止血栓脱落阻塞肺动脉引起肺栓塞。博格运动有助于促进患肢侧支循环建立，增加患肢血供。其方法是：平卧位，患肢抬高45°，维持1～2分钟；然后坐起，患肢下垂床边2～5分钟，并作足部旋转、伸屈运动10次；最后将患肢放平休息2分钟。每次重复练习5回，每日练习数次。心肺复苏时应及时建立静脉通道，首选的给药途径是外周静脉输注。心脏骤停患者的心电图表现，最常见的是心室扑动或颤动。心肺复苏常用药物：肾上腺素，心肺复苏首选药物，可增加心肌收缩力；利多卡因，抗心律失常首选药物；碳酸氢钠，可纠正酸中毒；阿托品，可提高心脏传导性、抑制腺体分泌。首选的打开气道的方法是仰头抬颏法。托颌法适用于疑有颈部损伤病人。心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官（如脑）严重缺血、缺氧，最终导致生命终止。大动脉搏动消失是判断心脏骤停的最主要指征。心脏骤停的诊断依据主要是大动脉搏动消失，一般以颈动脉搏动消失为依据。心脏收缩主要依赖肾上腺素能β受体支配，肾上腺素可以激动心脏a、β受体，激发心肌自主收缩，增加心肌收缩力，是心脏复苏的首选药物。肾上腺素是肾上腺髓质的主要激素，可使皮肤、粘膜的血管收缩增加全身循环阻力，升高收缩压和舒张压，增加冠状动脉灌注和心脏血流量，是救治心脏骤停的首选药物。判断心脏按压是否有效的主要方法是触颈动脉搏动。在胸外按压的同时要进行人工呼吸，不能为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。按压与人工呼吸的比例按照单人复苏方式应为30:2。心脏骤停不同时长对应的症状为：①心跳停止10秒，意识丧失、突然倒地；②心跳停止超过60秒，自主呼吸逐渐停止；③心跳、呼吸停止超过3分钟，出现脑水肿；④心跳停止4～6分钟即可引起不可逆的大脑损伤；⑤心跳停止8分钟即可进展到生物学死亡。第三章第一节第三章第二节第三章第三节第三章第四节胃溃疡发作的患者尤其要注意健康指导，根据患者情况，应告知患者合理饮食的重要性，避免刺激性饮料、烈性酒等食物，除直接损伤黏膜外，还能促进胃酸过度分泌。告诫患者避免饮用这类食物。如果饮食不当，可能使病情复发或加重，甚至导致消化道出血。铝碳酸镁片、氢氧化铝凝胶等抗酸药，应在餐后1小时及睡前服用，服用片剂时应嚼服，乳剂给药前应充分摇匀；H2受体拮抗剂如西咪替丁等应在餐中或餐后即刻服用或睡前顿服；质子泵抑制剂如奥美拉唑等应饭后服；保护胃黏膜药如硫糖铝、CBS等，其中硫糖铝片宜进餐前1小时服用，CBS则不宜长期用。患者出现反复上腹痛，进餐后发作或加重，伴反酸、嗳气，考虑为消化道疾病，建议做胃镜检查。未留置十二指肠营养管者，禁食5~6日给流食。留置十二指肠营养管者，术后第10日拔管给流食。整个考试，导致黑便的药物只有铋剂和铁剂。HP即幽门螺杆菌。肉汤可刺激胃酸分泌，因此对于消化性溃疡患者不适宜。考虑为消化性溃疡并发穿孔，首要的护理措施是禁食及胃肠减压。大规律：不管什么病，如并发腹膜刺激征（压痛.反跳痛.肌紧张），提示病情危重，首要的护理措施是禁食及胃肠减压。硫糖铝应餐前l小时服用，较常见的不良反应是便秘。少见或偶见的有眩晕、腹泻、恶心、嗜睡、口干、疲劳、瘙痒、皮疹、腰背痛及胃痉挛等。消化性溃疡的发病因素有幽门螺杆菌感染、胃酸分泌过多、胃黏膜保护作用减弱等，其中最主要是幽门螺旋杆菌感染。消化性溃疡的治疗常用“三联疗法”或“四联疗法”，即常用氢氧化铝胶囊、奥美拉唑、枸橼酸铋钾、克拉霉素等。口服补液盐用于治疗腹泻患者，故不可用于消化性溃疡的治疗。胃溃疡是指位于贲门至幽门之间的慢性溃疡，是消化性溃疡的一种，好发于胃角和胃小弯处。消化性溃疡的并发症：1.出血：最常见，特征表现为呕血和黑便（柏油样便）。2.穿孔：常继发弥漫性腹膜炎导致腹膜刺激征，即腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛。3.幽门梗阻：反复呕吐宿食。4.癌变：疼痛节律消失、隐血试验持续阳性。胃病用药时间汇总：抗酸药如氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁等，餐后1小时服用；胃动力药如多潘立酮（吗丁啉），餐前1小时及睡前1小时服用；胃黏膜保护剂硫糖铝宜在餐前1小时与睡前服用，铋剂宜在餐前半小时服用；甲硝唑餐后服用；伤胃的药物（见第三章第四节）经常考，务必记住：（1）非甾体抗炎药（NSAID），如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）等。（2）糖皮质激素，又名“肾上腺皮质激素”，如氢化可的松、可的松、泼尼松、泼尼松龙、倍他米松等。（3）其他：氯化钾、铁剂、化疗药物等。恶心、反酸和胃部不适考虑胃部受损，伤胃的药物主要有：（1）非甾体抗炎药（NSAID），如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）等。（2）糖皮质激素，又名“肾上腺皮质激素”，如氢化可的松、可的松、泼尼松、泼尼松龙、倍他米松等。（3）其他：氯化钾、铁剂、化疗药物等。本题考查的是消化性溃疡的并发症：1.出血：最常见，特征表现为呕血和黑便（柏油样便）。2.穿孔：常继发弥漫性腹膜炎导致腹膜刺激征，即腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛。3.幽门梗阻：反复呕吐宿食。4.癌变：疼痛节律消失、隐血试验持续阳性。A项，禁食会因营养不良而使得胃肠道的抵抗力下降；B项，大便隐血试验阳性，未出现呕血现象，可少量进食，避免油腻食物；C项，高蛋白高纤维饮食会加重胃肠道负担；E项，消耗性疾病患者不宜加强体育锻炼。止痛药不可随意使用，因为止痛药会掩盖病情，且一般都会损伤胃黏膜，进而耽误和加重病情。十二指肠溃疡是常见的慢性疾病之一，是由于多种因素引起的十二指肠黏膜层和肌层的缺损。在临床表现和药物等方面虽与胃溃疡相似，但在发病情况，年龄、性别、发病机制等方面却有明显不同。胃溃疡患者疼痛为餐后疼痛加重，其疼痛节律为进食—疼痛—缓解。而十二指肠溃疡患者疼痛为饥饿痛或空腹痛，其疼痛节律为疼痛-进食-缓解。消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，该患者为消化性溃疡活动期，有头昏、乏力、黑蒙等血容量不足的表现，应考虑溃疡大出血，因此，护士还应重点询问粪便颜色。十二指肠溃疡并发幽门梗阻时主要表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，并有营养不良和体重下降等症状。患者有长期消化性溃疡病史，且出现贫血、体重减轻等消耗性体征，消化道肿瘤是最常见的慢性消耗性疾病之一，故应首先考虑消化性溃疡并发癌变。幽门螺杆菌与所有胃病均有关系。胃溃疡疼痛的特点是进食—疼痛—缓解，表现为餐后0.5~1小时腹痛明显。奥美拉唑属于质子泵（H＋-K＋-ATP酶）抑制剂（PPI）。肠蠕动恢复后，肠道内积气会逐渐从小肠到结肠，最终从肛门排气，故肛门排气是提示患者肠蠕动恢复的有效指征。消化性溃疡的主要临床特点为慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛。胃肠穿孔术后护理包括：患者血压平稳后取低半卧位，禁食，胃肠减压，输液及应用抗生素，观察生命体征以及胃肠减压和引流管吸出液的量和性质。肠蠕动恢复后，拔出胃管，饮少量水或米汤，第2日进半流质饮食，鼓励患者早期下床活动以防止肠粘连。消化性溃疡用甲硝唑可引起严重胃肠反应，故不适于饭前服用。消化性溃疡的并发症包括：①出血，是消化性溃疡最常见的并发症。十二指肠溃疡比胃溃疡易发生，可表现为呕血与黑便。②穿孔，常发生于十二指肠溃疡，主要表现为腹部剧痛和具有急性腹膜炎的体征。③幽门梗阻，主要表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，并有营养不良和体重下降症状。④癌变，少数胃溃疡可发生癌变。胃肠穿孔X线检查可见膈下游离气体。腹腔引流为手术治疗措施。胃肠道穿孔以后，气体进入腹腔，在腹压的作用下游离于膈下。若X线示膈下游离气体，则是胃肠道穿孔的重要诊断依据。非手术治疗的手段包括禁食、胃肠减压、静脉补液和应用抗生素等，而腹腔引流为手术治疗措施。体位根据术者的施术方便及患者的实际病情而定，腹上部腹膜的吸收能力较下部强，故腹部外伤或手术后的患者多采取半卧位，使有害液体流至下腹部，以减轻腹膜对有害物质的吸收；同时还可减轻腹部切口张力，减轻疼痛，也有利于呼吸和循环。整个考试，仅十二指肠溃疡提到了反复夜间腹痛。上消化道大量出血者，应禁食、绝对卧床休息，少量出血者，宜进温凉流食。该患者仅有黑便，并无呕血，提示出血量不大。胃病用药时间汇总：抗酸药如氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁等，餐后1小时服用；胃动力药如多潘立酮（吗丁啉），餐前1小时及睡前1小时服用；胃黏膜保护剂硫糖铝宜在餐前1小时与睡前服用，铋剂宜在餐前半小时服用；甲硝唑餐后服用；祝您考试通过！
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