长期以来，临床工作者一直致力于寻找一种高敏感性和高特异性的冠心病血清诊断指标。从AST到LDH，再到CK、CK-MB、Mb，最后到心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn）、高敏心肌肌钙蛋白（high-sensitivecardiactroponin,hs-cTn），对心肌损伤检测的敏感性和特异性越来越高。hs-cTn可以检出非常微小的心肌损伤，具有高敏感性和高特异性，为众多指南所推荐。
cTn存在于全身横纹肌中，由C、T、I三个亚单位组成。心肌cTn的T、I这两个亚单位和其他部位横纹肌cTn来自不同的基因，抗原性明显不同。当心肌损伤时，游离于胞浆内的少部分cTnI快速释放入血循环，随后更多cTnI和cTnT从坏死的肌纤维中游离到胞浆内并释放入血循环。
1cTn在急性心肌梗死诊断中的界值
目前急性心肌梗死诊断采用1+1模式：心肌酶学标志物（推荐cTn）升高，伴下列至少1项：
（1）心肌缺血的临床症状；
（2）心电图出现新的心肌缺血变化；
（3）心电图出现病理性Q波；
（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
那么cTn升高到多少可以诊断心肌梗死？按照年全球急性心肌梗死统一定义的提法，超过正常参考值上限的第99百分位值即界定为异常。需要注意的是，刚接受PCI术后如果再梗，诊断标准是超过正常参考值上限的第99百分位数值的5倍；刚接受CABG后再梗，诊断标准是超过正常参考值上限的第99百分位数值的10倍。
2cTn升高与急性心肌梗死的确诊
cTn升高仅能代表心肌细胞损伤，而由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起急性闭塞导致心肌细胞缺血缺氧最终坏死，仅仅是心肌细胞损伤的众多原因之一。年的全球急性心肌梗死统一定义列举了20余种可以引起心肌细胞损伤的病因（表1）。
表1肌钙蛋白增高的各种病因
这当中有些类型的疾病无论从临床症状、心电图表现、心肌酶学变化上都很难与急性心肌梗死区别。所以对急性心肌梗死的诊断不能仅仅局限于1+1的模式化理念，要结合临床表现和其它检查手段综合评定，切勿将cTn升高和急性心肌梗死划等号。
3cTn阴性与急性心肌梗死的排除
从心肌梗死全球统一定义来看，没有心肌酶学阴性的急性心肌梗死，但以下这些情况仍需要排除：
（1）cTn释放入外周循环时间窗未到，随后会被检测证实升高；
（2）cTn释放入外周循环时间窗未到患者就已经猝死；
（3）检验试剂不可靠；
（4）坏死心肌组织产生的cTn无法释入循环。
（5）如果在急性冠脉综合征中血管曾经闭塞或濒临闭塞，引起典型胸痛症状和两个以上导联ST段弓背上抬超过诊断值，经过积极治疗或血运重建使得本已经闭塞或濒临闭塞的血管得以再通，cTn未升高，是否算急性心肌梗死？目前hs-cTn敏感性足以检测出微小的梗死病灶，甚至连心衰、肾衰出现心肌微坏死都能检出，上述情况如果并未引起心肌坏死和cTn增高，那本身也就不符合心肌梗死的定义。
4cTn升高之前血运重建的决策的把握
对于ST段抬高型急性心肌梗死，在已经出现典型胸痛症状、ST段弓背上抬但cTn还是阴性时，如何把握血运重建的决策？我们先来看一下不同心肌酶学指标的上升曲线（图1）。
图1不同心肌酶指标在心肌损伤时的变化曲线
cTn在发病3～4小时左右才开始升高，而急性心肌梗死后血运重建时间越短其净收益就越大，如果能在发病3个小时之内开始溶栓治疗，其效果等同于PCI治疗，甚至提倡可以在院前急救车上开始溶栓治疗。按目前常规cTn检测方法，3个小时之内似乎很难检测到cTn增高。
笔者认为，临床中少数STEMI病例到了检测时间窗，cTn还是阴性，而症状和心电图都很典型，此时如果血运重建的决策是PCI，那么不必再等cTn增高，可先行冠脉造影明确诊断，如果造影结果不支持急性心肌梗死，下一步的球囊扩张和支架置入可以随时终止。
医院，如果血运重建的决策是溶栓治疗，没有心肌酶学作为后盾时要慎之又慎。溶栓治疗开弓没有回头箭，一旦开始溶栓出血风险随之而来。另外溶栓治疗比PCI有更多的绝对禁忌证和相对禁忌证，一旦治疗失败这些禁忌证都会被放在放大镜下细细审视。
5cTn与心力衰竭
cTn轻度升高是冠心病急性心肌梗死引起还是心衰引起？cTn升高10倍是急性心肌梗死吗？心衰的cTn一般不超过3倍吗？在心衰中cTn升高水平越高远期死亡率越高吗？
回答这些问题，首先需要明确两点：①心衰分为急性心衰和慢性心衰；②心衰的病因学诊断是重点。
首先，经严格药物治疗后，长期慢性中度心衰是不能和急性中度心衰纳入同一体系评价cTn意义的。在慢性心衰前提下，即使中、重度心衰也很难引起cTn10倍以上的增高，甚至长期高于正常值就已经可以对远期死亡率造成重大影响。
其次，如果有ST段弓背上抬或新发左束支阻滞或病理性Q波，此时cTn增高伴有心衰，那么在12小时甚至24小时之内各种血运重建的收益是明显的，不必纠结cTn增高到底是心衰还是急性心肌梗死引起。
最后，若仅有ST段压低或T波倒置伴胸闷、胸痛，那么cTn增高是因非ST段抬高型急性心肌梗死引起还是因心衰加重引起？NSTEMI和STEMI从发病机制、诊断流程到治疗方案都有很大不同，所以cTn的解读方式也不相同，对NSTEMI患者也不推荐溶栓。无论是心衰还是NSTEMI，只要cTn升高即属高危，有PCI指征，如果伴随心源性休克，有条件应迅速PCI治疗。
6cTn与肾功能不全
在慢性肾功能不全患者中常出现cTnT、cTnI增高而不伴有急性冠脉综合征的情况。有研究表明临床上无急性冠脉综合征的慢性肾功能不全患者中有近50%cTnT升高，近20%会出现cTnI的升高。
慢性肾功能不全引起cTn增高，考虑主要和慢性肾功能不全尤其是尿毒症时引起心衰、心肌炎、心包炎导致心肌微损伤有关。同时GFR下降导致cTn分解片段清除障碍。对于病情稳定的慢性肾功能不全患者，cTn升高，其近期或远期的死亡率增加2～5倍。
致力于慢性肾衰患者cTn正常值校正公式的研究很多，部分研究确实也界定了依据GFR的cTnT、cTnI的校正公式，但由于影响因素众多，计算公式繁琐，不适宜在临床推广。
总之在临床实践中我们应该意识到慢性肾功能不全患者cTnT、cTnI会出现增高并和GFR有明确的相关性，具体校正公式无法确定。但如果出现cTnT、cTnI明显增高或升高符合急性心肌梗死的变化规律应视为有临床意义的增高，可结合患者症状及其他临床检查诊断急性心肌梗死。
7hs-cTn的解读
hs-cTn是指在表面健康人群中，至少有50%以上的人能够检测出具体数值，并且在参考范围上限第99百分位数值的CV值应≤10%的cTn检测方法。hs-cTn更为精确、波动更小，取代传统的cTn无疑将是一种趋势。随着近年循证学依据的不断增多，hs-cTn在非ST段抬高型心梗的早期诊断中的指导价值越来越被临床所认可。
既往hs-cTn3小时分诊标准为：初次hs-cTn低于正常且3小时后复查值波动小于50%患者症状改善可排除心梗，若波动值大于50%则考虑心梗；若初次hs-cTn高于正常值（但不超过5倍），3小时后复查值波动大于20%即可考虑心梗；若第1次hs-cTn检查即高于正常值5倍可直接考虑心梗。
为了在更短时间窗内做出诊断和决策，版的指南增加了hs-cTn1小时分诊标准：初次hs-cTnT低于12ng/L且1小时后复查值波动小于3ng/L，患者可排除心梗；若波动范围在3-5ng/L之间，不能排除心梗，继续观察；若波动范围超过5ng/L或第一次检查即超过52ng/L，需考虑心梗。不难看出hs-cTn的动态改变是本段重点，如果没有这种动态改变的特点应考虑肌钙蛋白增高是其它疾病引起。
8后肌钙蛋白时代的展望
hs-cTn检测的指标仍然是cTn，只不过这个检测方法精确度高些。心肌细胞正常的新陈代谢，以及长时间运动、发热、甲状腺功能异常、肾功能受损等都可以导致心肌微损害，短暂可逆的心肌缺血、缺氧（如冠脉痉挛、冠心病心绞痛）这些因素都可以引起血液中cTnI、cTnT的微量升高，过于敏感的诊断指标并不一定利于急性心肌梗死诊断。cTn无法像心电图那样能够更早期地捕捉到心肌梗死的信息，后cTn时代应当致力于寻找一种能更加早期检测到心肌坏死的心肌酶学指标。
再通过10个问题深入了解心肌肌钙蛋白的临床应用1什么是心肌损伤标志物？心肌细胞损伤后，细胞内物质进入血液循环，某些能较为特异和敏感地反映心肌损伤，称为心肌损伤标志物。cTn对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度，已取代早期的标志物成为诊断ACS的首选心肌损伤标志物。这一演变体现心肌损伤标志物检测的灵敏度和特异度越来越高。
表2心肌损伤标志物的特征
2什么是肌钙蛋白（cTn）？cTn是横纹肌收缩的一种调节蛋白，是骨骼肌和心肌的结构蛋白。cTn大部分为结合型的心肌细胞细丝结构蛋白，少量（5%～8%）为游离状态，存在于细胞质中。当心肌缺血时，在胞浆中游离的少量cTnI和cTnT首先迅速释放进入血液循环，随后外周血中浓度迅速升高，发病后4h内即可测得。随着缺血坏死加重，心肌肌丝缓慢而持续的降解，cTnI和cTnT不断释放进入血液，升高持续时间可长达2周。
3cTn能否完全取代CK-MB？虽然cTn用于诊断心肌坏死具有很高的敏感性和特异性，但CK-MB的定量测定仍有一定价值，如评价心肌坏死程度和再梗死，因为CK-MB峰值下降较快。病理学和影像学研究均证实血液中CK-MB水平与心肌坏死范围相关。CK-MB浓度峰值可判断STEMI溶栓后是否再通。基于这些研究，CK-MB常作为评价STEMI治疗效果的指标。需注意，首选抗原抗体法检测CKMB-mass，而不是采用免疫抑制法检测CK-MB。
4什么是hs-cTn？hs-cTn作为一种高敏感的检测指标，不但可在心肌细胞坏死时检测到增高，而且在心肌细胞损伤早期（心肌细胞尚未坏死时）就可检测到，甚至在部分表面健康人群外周血中也检测到微量存在，大大提高了cTn检测的敏感性和特异性。例如，hs-cTn在稳定性心绞痛患者也可检出，但hs-cTn动态变化有助于区分急性和慢性升高；间隔1～3h后复查，若2次检测值差异＞1倍正常上限（ULN），很可能是急性心肌损伤，这对检测值略高于参考范围上限的患者，能提高诊断准确率。
图2不同cTn检测方法的灵敏度水平
5如何将cTn用于ACS早期诊断？传统方法大多只能在心肌细胞损伤达到相当程度时（一般认为发病6h之后）才可检测到增高的cTn。随着hs-cTn检测的应用，ACS患者在发病后1～3h或就诊即刻就可检测到增高的cTn，可比传统方法提早3～6h。尤其是胸痛早期就诊的患者，可更快速地“诊断”和“排除”心肌梗死。
图3疑诊急性冠状动脉综合征患者的初始评估
疑诊ACS患者的评估基于临床表现（症状、生命体征）、12导联ECG和心肌损伤标志物。
?对有所疑诊和确诊ACS的患者，应进行短期和长期的危险评估，主要包括病史（心绞痛症状、体格检查、心电图、心肌损伤标志物等）。
?10min内行心电图检查，必要时连续监测，最初可15～30min复查一次，观察有无动态演变。如果12导联心电图正常，可用18导联排除有无回旋支闭塞导致的V7～V9导联的变化。
?所有患者须检测cTn：①如果使用hs-cTn检测，若首次结果阴性，则3h后复查；若2次检测值差异＞1ULN，可诊断ACS；②如果使用常规cTn检测，若首次结果阴性，则3h后复查；可每6～8h复查或持续监测直至正常，评估心肌坏死面积和动态演变过程。如患者就诊时间早（6h内），应同时考虑检测肌红蛋白。不建议再进行AST、ALT、LDH和CK等测定。
?B型利钠肽（BNP）和氨基末端利钠肽原（NTproBNP）评估整体风险。
?建议使用危险评分模型，如TIMI评分、GRACE评分和PURSUIT评分。
检测cTn应采用定量检测的方式，cTn水平越高，存在心肌梗死的可能性越高。心脏停搏和可疑心血管原因导致的血液动力学不稳定状态的患者，必须在记录12导联ECG后，立即进行超声心动图检查。如果初始结果提示主动脉夹层或肺栓塞，建议检测D-二聚体和CTA检查。对所有NSTE-ACS患者应根据危险分层，确定早期介入治疗还是保守治疗，同时还应进行出血危险的评分。
6如何判读cTn的变化？一般认为，由于cTn检测方法有多种，各种方法之间多不具有可比性，采用观察比较绝对值的方法只适合于特定的某一方法或特定场合，特别是使用常规cTn检测方法时。采用观察比较相对百分比的方式更有普适性，如果相邻的两次cTn检测值变化（增高或增高后降低）＞20%，一般认为很可能是急性心肌损伤；如果变化＜20%，很可能是其他原因引起的慢性心肌细胞损伤。
随着对hs-cTn的研究进展，越来越多的证据显示hs-cTn绝对变化对于ACS鉴别诊断具有更灵敏的价值。
7基于hs-cTn的0h/3hACS鉴别诊断流程是什么？对于临床表现胸痛等疑诊ACS的患者，建议立即检测cTn，如有条件，采用高敏检测方法。必须结合患者的临床表现和心电图，根据hs-cTn确定或排除ACS诊断。年ESC发布的NSTEMI管理指南推荐在ACS的诊断中使用0h/3h鉴别诊断流程和0h/1h鉴别诊断流程。但必须结合详细的临床评估和12导联心电图，如胸痛持续或复发，需重复检测。由于“0h/1h”流程对检测技术的要求较高，且判断标准需根据检测试剂厂家的不同而有区别，故此处推荐0h/3h鉴别诊医院。
图4基于hs-cTn的0h/3hACS鉴别诊断流程
就诊时首次hs-cTn检测值明显高于99%参考值上限时（＞1ULN），且临床症状和/或心电图特征高度符合ACS，可确诊为心肌梗死。如临床表现不典型，不足以立刻确诊，应在3h内复查hs-cTn。如果2次检测值间差异＞1ULN，可确诊心肌梗死；如2次检测值间差异≤1ULN，需与其他原因导致的心肌损伤鉴别。
就诊时首次hs-cTn检测值低于参考范围上限，对胸痛发作超过6h就诊的患者，此时如果无胸痛症状，并且患者总体心血管风险评价较低（GRACE＜），可出院，门诊随访；患者在胸痛发作6h内就诊，需在3h内重复检测1次hs-cTn。如果两次检测值间差异＞1ULN，可确诊心肌梗死；如患者两次检测值间差异≤1ULN，排除引起胸痛的其他疾病后，可出院，门诊随访。
采用“0h/3h”和“0h/1h”流程时，须注意以下事项：①必须结合临床信息，包括胸痛特点和心电图结果；②症状早期（胸痛发生1h内）时，由于cTn释放的时间依赖性，须要在3h后重复检测cTn；③＜1%的患者会出现cTn延迟升高，如临床仍高度怀疑ACS或痛复发时，须动态监测cTn。
8hs-cTn升高是否一定是ACS？cTn增高并不都是心肌梗死。cTn增高只是表明有心肌细胞病理损伤，而引起cTn增高的原因有很多种。一般将可引起cTn增高的病因分为心脏疾病和非心脏疾病两大类。
表3可引起cTn增高的常见病因
9cTn阴性可以排除心肌坏死吗？绝大多数情况下，cTn能准确反映心肌坏死，但临床医生应排除以下情况：①肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到，采用常规方法，一般需发病6h后；采用hs-cTn，在发病后即刻或发病后1~2h即可检测到。②肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到但患者已猝死。③检验试剂不可靠。④STEMI患者极早期接受血运重建，肌钙蛋白未升高。
10hs-cTn与ACS患者的预后的关系？ACS患者hs-cTn检测值高于正常上限预示未来心血管风险增加，并且能预测患者死亡风险。与传统cTn检测方法相比，hs-cTnI检测值高于正常上限，预示30d时预后不良；同时，hs-cTn能更多识别ACS患者在1年时心肌梗死再发和死亡的风险。
如果将cTn与hs-CRP和BNP或NT-proBNP相结合，可能提供更多ACS患者心血管危险分层的信息。hs-cTn水平并不是临床治疗决策的唯一依据，应结合患者整体的临床情况综合判断。早期血运重建治疗使cTn阳性患者获益。
摘编自：《医院急性冠状动脉综合征临床诊疗中心肌肌钙蛋白检测应用专家共识》撰写专家组,医院急性冠状动脉综合征临床诊疗中心肌肌钙蛋白检测应用专家共识.中华全科医师杂志.,15(10):-.
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