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讲了那么多次ST段抬高,咱们来练一练

一名64岁男性患者，主诉上腹部和胸部不适。两周前出现上腹部疼痛，伴有嗳气和恶心。患者最初认为疼痛与消化不良有关，未就诊。疼痛最终减轻但出现胸部刺痛，吸气及仰卧位时加重。心电图如下。

图1

问题：

心电图有何表现？

可能的诊断是什么？

心电图分析

图2窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死（MI），心包炎

心脏节律规整，心率为98次/分。每一个QRS波之前均有一个P波（*），PR间期固定（0.20s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。这是正常窦性心律。P波形态正常。

QRS波时限正常（0.08s），电轴正常，位于0°~+90°（Ⅰ和aVF导联QRS波直立），QT/QTc间期正常（/ms）。Ⅱ、Ⅲ和aVF导联可见Q波（^），诊断为陈旧性下壁心肌梗死（MI）。V4~V6导联可见一较小且窄的Q波（↑），代表间隔除极。

Ⅰ、Ⅱ、aVR（该导联ST段压低实际上是ST段抬高）、aVL、aVF和V2~V6导联可见广泛性J点和ST段抬高（↓）。广泛性ST段抬高是心包炎的特征。

值得注意的是，凹形ST段持续存在，且T波形态正常（非对称性）。还应注意有轻度的PR段压低[PR段与基线（TP段）相比]，尤其是Ⅰ和Ⅱ导联更为明显。

该患者心包炎的特点如下：

?所有或几乎所有导联均可见广泛的ST段抬高，不管ST段抬高程度，ST段均呈正常的凹形。心电图无动态演变（例如ST段仍为凹形，最终回落至基线）。

?无镜像性ST段压低。

?T波正常（例如非对称）。

?可见PR段压低。但如无该项也不能排除心包炎。

?ST段回落至等电位线时，可能出现T波倒置。

根据病史，该患者就诊前2周出现症状时，可能是急性下壁心肌梗死所致。胸部不适的主诉符合心绞痛。下壁导联Q波可证实。此后出现的胸痛则不同，符合心包炎，提示患者目前出现了梗死后心包炎。心梗演变各阶段及恢复过程中均可伴有心包炎。梗死心包炎也可与MI同时发生，是由心肌及心外膜的急性损伤和心包炎症所致（炎性渗出）。心梗后不久出现且已治愈的心包炎（3天直至数月）被命名为心肌损伤后综合征（也被称为Dressler综合征），认为是由免疫机制引起。梗死时释放心肌抗原，产生抗心肌抗体。抗原抗体免疫复合物的出现可引发血清病，可引起发热、浆膜炎（胸膜和心包）、急性肾功不全和关节炎以及关节痛。此类病因的心包炎也可见于心脏外科术后，被命名为心脏术后综合征。