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指南右心衰竭诊疗要点,这一篇都总结好

右心衰竭是指任何原因导致的以右心室收缩和/或舒张功能障碍为主，不足以提供机体所需心输出量时出现的临床综合征。对于右心衰竭的诊断与治疗流程，中国心力衰竭诊断和治疗指南也有详细阐述。以下是新版指南中有关右心衰竭诊疗的要点总结。

一.病因与分类

右心衰竭的病因包括伴有右心室受累的原发性心肌病、右心室心肌缺血和梗死、各种引起右心室容量负荷增加的疾病（先天性心脏病、瓣膜性心脏病）以及压力负荷增加的疾病（左心疾病在内的各种原因引起的肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄）。

根据发生和发展过程，右心衰竭分为急性和慢性右心衰竭。慢性右心衰竭是肺动脉高压患者的主要死因。急性右心衰竭常伴有血流动力学不稳定，并且是大面积肺栓塞、右心室心肌梗死和心脏手术后休克患者的主要死因。心衰患者中，右心室功能障碍是死亡率升高的独立预测因素。

二.诊断

右心衰竭诊断标准：（1）存在可能导致右心衰竭的病因；（2）存在右心衰竭的症状和体征；（3）心脏影像学检查显示，存在右心结构和/或功能异常以及心腔内压力增高；（4）急性右心衰竭可根据诱发疾病（如急性肺血栓栓塞或急性右心室梗死）导致的急性低血压和休克而诊断。

所有怀疑右心衰竭的患者首选经胸超声心动图检查，CMR是评价右心功能最重要的方法，右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准（在静息状态下经右心导管检查测得平均肺动脉压≥25mmHg），对难治性右心衰竭或通过无创检查不能明确诊断时，建议行右心导管检查。利钠肽和肌钙蛋白升高等指标可提供病情严重程度和预后信息。

急性右心衰竭需与其他休克状态相鉴别，特别是由左心衰竭所致的心原性休克。慢性右心衰竭需与缩窄性心包炎相鉴别。

三.治疗流程

目前尚未见针对单纯急性或慢性右心衰竭治疗的随机临床试验，且缺乏促进右心室功能稳定和恢复的特异性治疗。

目前的治疗原则是积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心前、后负荷和增强心肌收缩力，维持心脏收缩同步性。同时纠正诱发因素，如感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。

急性右心衰竭的治疗流程见下图。治疗中最关键的是容量管理，在治疗初期应确定患者的容量状态，如患者容量状态不明或存在血流动力学不稳定或肾功能恶化，可采用有创血流动力学监测以帮助确定和维持合适的前负荷。

血管活性药物在急性右心衰竭的治疗中具有重要作用，目的在于降低右心室后负荷，增加前向血流以及增加右心室灌注。主要根据血流动力学评估结果选择药物。研究显示，在拟行心脏移植的患者中使用米力农能降低肺血管阻力，增加心输出量，尤其对于严重肺动脉高压的患者疗效更为明显。

四.动脉性肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗

利尿剂效果不佳的患者，可考虑短期应用正性肌力药物。避免应用非选择性血管扩张药。

特发性肺动脉高压、遗传性和药物毒物相关性肺动脉高压患者需要进行急性血管反应试验。阳性者可给予大剂量钙通道阻滞剂（CCB）治疗，通常3~4个月后应再次评估。对CCB反应不佳者，应予以选择性的肺血管扩张药，如内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂及磷酸鸟苷环化酶激动剂、前列环素类似物及前列环素受体激动剂。

经充分的内科治疗后临床效果不佳、等待肺移植或内科治疗无效的患者，可考虑行房间隔造口术。

来源

中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会。中国心力衰竭诊断和治疗指南。中华心血管病杂志年10月第46卷第10期。