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护士
内科常见疾病
心力衰竭
1、根据患者自觉活动能力，心功能分为四级，根据客观辅助检查来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级;心衰的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，感染、心律失常、血容量增加、劳累或激动、治疗不当及原有心脏病加重或并发他病均可诱发心衰;左心衰为肺循环淤血，右心衰为体循环淤血;心衰病人要区分收缩性和舒张性心衰;心室重构在心脏病患者发生心衰过程中有重要意义。
2、慢性心力衰竭中左心衰三个主要表现：呼吸困难、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困难最严重的表现，注意其与支气管哮喘的区别。若患者咳粉红色泡沫痰，则可判断为心源性哮喘。
右心衰三个主要表现：颈静脉怒张、肝大、水肿;右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化和内分泌疾病相鉴别。治疗心衰重要措施包括去除或限制基本病因，消除诱因;增加心排血量减轻心脏负荷。ACEI剂及β受体阻滞剂的应用及方法：不可逆心衰患者唯一的方法是心脏移植。
3、急性心力衰竭多指左心衰，表现为端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺干啰音。急救措施：半卧位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。
心律失常
1、窦性心律失常中注意病态窦房结综合征。
2、房早一般无需治疗;快速房颤可用洋地黄、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，慢性房颤分阵发性、持续性和永久性三类;阵发性室上速终止方法可用刺激迷走神经法，根治最好方法为射频消融。
3、终止室速首选利多卡因，维拉帕米可治疗特发性室速;提早出现宽大畸形QRS波是室性早搏的主要表现，治疗药物用普罗帕酮、美西律和胺碘酮的。
4、房室传导阻滞分三度，Ⅰ度房室传导阻滞PR间期大于0.20s，Ⅰ和Ⅱ度无特殊治疗，Ⅲ度心率过慢者可予阿托品，症状明显者可安装起搏器。
心脏骤停和心脏性猝死
心脏性猝死一定是心搏骤停，心搏骤停不全是心脏性猝死，心脏性猝死多数由冠心病及其并发症所致，电除颤是复律有效的手段，掌握猝死急救CAB。
高血压
1、高血压诊断标准：血压≥/90mmHg，高血压分三级，降压药分六类，注意降压药物的选择，降压目标/90mmHg以下。
2、注意恶性高血压的临床特点。
3、高血压脑病是血压升高出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特点。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
1、冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。
2、缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。
3、冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间3～5分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。
4、不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。
5、急性心肌梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全;有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波;无Q波心肌梗死是ST段普遍压低;心肌酶学中CK-MB和LDH1特异性最高;心肌梗死诊断三要素;疼痛、心电图和酶学改变，注意与心绞痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别;急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。
6、急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗;解除症状常用罂粟碱、吗啡和哌替啶;溶栓成功判定指标;急诊冠脉成形术室目前最积极有效的方法;消除室性心律失常多用利多卡因;治疗心衰慎用洋地黄类药物而主张用β受体阻滞剂和ACEI制剂。
7、急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级，Ⅰ级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰竭;Ⅲ级有急性肺水肿;Ⅳ级心原性休克等血流动力学改变。
心脏瓣膜病
1、二尖瓣狭窄的表现为呼吸困难、咳嗽、咯血和声音嘶哑;重要体征是舒张期隆隆样杂音、开瓣音;X线为左房增大，心电图示二尖瓣型P波，超声心动是诊断二尖瓣狭窄最有价值的检查;
该病最多见并发症是房颤，其次为急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰、感染性心内膜炎和肺部感染;治疗中主要注意并发症的处理，介入和手术是治疗二尖瓣狭窄的有效方法，人工瓣膜置换术是最佳方法。
2、二尖瓣关闭不全病因分急性和慢性两大类，临床表现不甚典型，体征有左心室增大，心尖搏动向左下移动，最重要的是收缩期吹风样杂音;超声心动是二尖瓣关闭不全有意义的检查;并发症有心衰和感染性心内膜炎;心功能代偿期无需治疗，换瓣手术为最佳治疗。
3、主动脉瓣狭窄的病因很多，但以风心病、先心病和老年退行性变多见，主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥;重要体征为收缩期喷射样杂音，常伴震颤;超声心动图是诊断和判定狭窄程度的重要方法;并发症有心律失常、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心力衰竭和胃肠道出血;内科治疗仅限于并发症和对症治疗，介入手术治疗是有效方法。
4、主动脉瓣关闭不全的病因以风湿性心脏病居首位，最重要体征为舒张期叹气样杂音，其次脉压增大，出现周围血管征;超声心动为之提供可靠征象;并发症以感染性心内膜炎和室性心律失常常见;人工瓣膜置换术是有效治疗方法。
感染性心内膜炎
1、感染性心内膜炎常见致病微生物，急性者主要为金黄色葡萄球菌;亚急性者主要为草绿色链球菌;该病基础心脏病是二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、室缺、动脉导管未闭和法洛四联症。
2、亚急性心内膜炎的发病与血流动力学因素、非细菌性血栓性心内膜炎、暂时性菌血症和细菌感染性赘生物相关;临床症状为发热，体征为心脏杂音、贫血、脾大和周围体征(淤点、指甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害)。
3、并发症见于心脏、动脉栓塞、细菌性动脉瘤、转移性脓肿、神经系统、肾脏。
4、血培养是诊断心内膜炎的最重要方法，但阳性率很低，超声心动图检查对心内膜炎诊断有重要意义，注意诊断标准。
5、治疗原则：早期用药，剂量大、疗程长、静脉给药。
6、临床注意感染性心内膜炎的预防。
心肌疾病
1、注意心肌病的定义和分类，心肌病中以扩张型多见，其次为肥厚型。
2、扩张型心肌病临床表现包括心脏扩大、心力衰竭、心律失常和栓塞;X线心影明显增大，心胸比大于50%，肺淤血;超声心动表现为“一大、二薄、三弱、四小”，具备上述条件即可诊断;鉴别诊断当与感染性心内膜炎、缺血性心肌病及某些心脏瓣膜病相鉴别;本病无特殊治疗，只是对症和对并发症的治疗，接受心脏移植的病人在增多。
3、肥厚型心肌病主要表现为头晕、胸痛和心脏收缩期杂音，肥厚型心肌病心脏杂音随某些药物应用而发生变化，如使用β受体阻滞剂或取下蹲位杂音减轻，相反，如含服硝酸甘油或体力运动，杂音增强;超声心动图检查为诊断提供可靠依据，对临床或心电图表现类似冠心病者，如患者较年轻，诊断冠心病依据不充分又不能用其他心脏病来解释，则应想到本病的可能，结合辅助检查及阳性家族史更有助于诊断，当与高心病、冠心病、先心病及主动脉瓣狭窄等相鉴别;选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。
4、心肌炎中最常见的是病毒性心肌炎，其组织学特征为心肌细胞的融解，间质水肿，炎细胞浸润等;约半数患者于发病前1～3周有病毒感染前驱症状，即“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化系统症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams-Stokes综合征，体征有与发热不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音及心力衰竭体征，重症可出现心源性休克。总之，根据病史、临床表现和实验室检查综合判断作出诊断。
心包疾病
1、急性心包炎的病因有风湿热、结核、细菌感染、病毒感染、肿瘤及心肌梗死等。
2、纤维蛋白性心包炎主要表现为胸痛，心包摩擦音;渗出性心包炎主要表现为心界扩大，心脏压塞征象。
3、心脏压塞表现有颈静脉怒张，血压下降，奇脉，大量心包渗液征;处理分心包穿刺及对症治疗。
4、心包穿刺术指征是心脏压塞和未能明确病因的渗液性心包炎;注意事项：严格掌握适应证;术前需进行心脏超声检查，确定液平面大小和部位;抽液量第一次不宜超过ml，以后增到每次～ml;术中、术后均应密切观察呼吸、血压、脉搏的变化。
休克
1、休克、有效循环血量的概念。
2、休克的病理变化主要为微循环收缩期，微循环扩张期，微循环衰竭期。
3、休克的特点是有效循环血量锐减，有效循环血量依赖于血容量、心搏出量及周围血管张力三个因素。
4、休克的一般监测：①精神状态;②肢体温度、色泽;③血压;④脉搏;⑤尿量。
5、尿量是观察休克变化简便而有效的指标，成人尿量要求30ml/h，儿童20ml/h。
6、休克的特殊监测指标：①中心静脉压;②肺动脉楔压;③心排出量和心脏指数;④动脉血气分析;⑤动脉血乳酸值;⑥DIC实验室指标。
7、中心静脉压(CVP)测定，以了解右心房及胸腔内上下腔静脉的压力，正常为0.49～0.98kPa。CVP0.49kPa(5cmH2O)，血压下降，提示血容量不足。CVP1.47kPa(15cmH2O)，而血压低，提示心功能不全。
8、休克病人体位：平卧位或上身、下肢各适当抬高20°左右。
9、休克病人使用血管活性药物必须补足血容量，尽量不用血管收缩剂。
10、注意血管收缩剂和血管扩张剂的特点。
11、低血容量性休克包括失血性休克和损伤性休克，皆因血容量锐减所致。
12、感染性休克的常见病因和治疗原则。
13、激素在感染性休克和其他较严重的休克中的作用。
护师
输液时静脉炎
1.临床表现 病人输液部位沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀，病人感到灼热、疼痛，有时伴有全身发热症状。
2.原因 长期输入浓度高、刺激性强的药液，或静脉置管时间过长，引起静脉壁的化学炎性反应。也可因输液过程的无菌操作不严引起静脉的感染。
3.护理措施 以避免感染、减少对血管刺激为原则。
(1)严格无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，防止药液溢出血管外;要有计划地更换注射部位，以保护静脉，延长使用时间。
(2)立即停止局部输液，抬高患肢并制动，局部可用95%乙醇或50%硫酸镁行热湿敷。
(3)用中药如意金黄散等外敷。
(4)超短波理疗。
(5)合并全身感染时，按医嘱给予抗生素治疗。
输液时急性肺水肿
1.临床表现 输液过程中病人突然出现胸闷、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时可有泡沫样血痰自口鼻涌出，肺部听诊可闻及大量湿啰音。心率快，心律不齐。
2.原因 输液速度过快，短期内输入过多液体，使心脏负担过重引起。
3.护理措施
(1)预防 严格控制输液滴速和输液量，对心肺疾患、老年人、儿童尤为重要。
(2)立即停止输液，及时通知医生，配合抢救。
(3)使病人取端坐位，两腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负荷。
(4)给与高流量吸氧，使肺泡内压力增加，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生，同时给予20%～30%乙醇湿化吸氧。乙醇有降低肺泡内泡沫表面张力的作用，使泡沫破裂，改善肺部的气体交换及缺氧状态。
(5)按医嘱给予血管扩张剂、平喘药、强心剂、利尿剂等。
(6)必要时进行四肢轮流结扎：止血带以阻断静脉血流，每隔5～10min放松一侧肢体的止血带，可有效地减少静脉回心血量，缓解肺水肿症状。待症状缓解后，逐步解除止血带。
输液的发热反应
1.临床表现 多发生于输液后数分钟至1h，表现为发冷、寒战、发热。轻者体温升高至38℃左右，停止输液数小时体温可恢复正常。重者初起寒战，继之体温可高达40℃以上，并伴有头疼、恶心、呕吐、脉速等症状。
2.原因 因输入致热物质引起。
3.护理措施
(1)预防：严格检查药液质量、输液用具包装及有效期，严格无菌技术操作，以防致热物质进入体内。
(2)反应轻的病人可减慢输液速度或停止输液，严重的病人应立即停止输液，立即与医生联系。
(3)密切观察病情及体温变化
(4)对症处理寒战时可增加盖被、用热水袋保暖或给热饮料;高热时予以物理降温，或根据医嘱给予药物。
(5)遵医嘱给与抗过敏或激素治疗。
(6)保留剩余液体及输液用具，必要时送检，查找原因。
脑梗塞护理常规
急性期需卧床休息，头部禁用冰袋。
保持病室清洁安静，空气新鲜。
注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤的发生。
保持呼吸通畅，必要时给予氧气吸入，对意识清楚者，定时翻身拍背，同时鼓励病人咳嗽，预防肺炎的发生。
饮食宜清淡，易消化，含丰富纤维素，维生素。不能进食者，应及早鼻饲饮食。做好口腔清洁护理，每日两次。
注意皮肤护理，保持大小便通畅。
观察病情变化，预防并发症。注意水，电解质，酸，碱平衡。
应用血管扩张剂时注意血压变化，如血压偏低，则应通知医师处理。
做好心理护理和生活护理。
保持瘫痪肢体功能位置，病情稳定后对瘫肢按摩和被动运动。
及早帮助失语病人语言机能训练。
出院时劝忌烟酒，吃清淡饮食，避免过度劳累，指导做瘫肢按摩及被动运动，坚持语言机能训练。
输液时空气栓塞
1.临床表现 输液过程中，病人突感胸闷、胸骨后疼痛，随即出现呼吸困难、严重发绀，心前区听诊可闻及响亮、持续的“水泡音”。
2.原因 由于输液时空气未排尽，输液管连接不紧密或加压输液;连续输液添加液体不及时等原因引起;加压输液、输血时，无人守护致空气进入血管内，发生空气栓塞。
空气进入静脉，随血循环到达右心房、右心室，如空气量少可被右心室压入肺动脉，并分散进入肺小动脉，最后经肺毛细血管吸收，损害较小。如空气量大，在右心室阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内，导致机体严重缺氧，甚至引起病人死亡。
3.护理措施
(1)预防 输液前，排尽输液管内气体，输液过程中密切观察，加压输液或输血时专人守护，以防发生空气栓塞。
(2)发生空气栓塞，立即停止输液，及时通知医生，配合抢救，安慰病人减轻恐惧感。立即使病人左侧卧位和头低足高位，有利于气体向上漂移至右心室的尖部，避免阻塞肺动脉入口，随着心脏搏动，将空气与血液混为泡沫，分次小量进入肺动脉内，以免发生肺栓塞。
(3)给与高流量氧气吸入。
(4)密切观察病情，发现异常及时处理。
5.让空气栓塞病人取左侧卧位，是为了避免气栓阻塞在
A.主动脉入口
B.肺静脉入口
C.肺动脉入口
D.上腔静脉入口
E.下腔静脉入口
答案：C
6.输液发生肺水肿，让病人采取端坐位，双腿下垂并进行四肢轮流结扎，其主要目的是
A.减少肺泡内毛细血管漏出液的产生B.减少静脉回心血量C.改善缺氧症状D.使病人舒适E.改善末梢血液循环答案：B
罗伊的适应模式
罗伊(Roy)的适应模式强调围绕人的适应性行为实施护理活动，从而达到促进人的适应性反应，帮助恢复健康的目的。
罗伊对四个基本概念的阐述：
1.人：一个有生命的适应系统，持续与环境相互作用，并通过适应性反应维持系统的完整、平衡与稳定。人作为护理对象，通过自身的生理和心理调节来维持其生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面的平衡。
2.健康：人处于一种完整的、能对改变持续进行适应性反应的状态和过程。适应性反应是促进人身心健康的过程;当人应对无效时会导致疾病发生，即无效性反应。
3.环境：所有围绕并作用于人的内在和外在因素的总和。环境中对人产生影响的刺激可分为主要刺激、相关刺激和固有刺激。主要刺激指人直接面对的、可观察到的、需立即进行适应的刺激;相关刺激指能对当时主要刺激所致行为产生影响的所有内、外刺激;固有刺激指原有的、构成本人特性的、能对行为发生影响的不确定因素。
4.护理：采取措施控制作用于人的各种刺激，以促进入的适应性反应，提高人的适应能力。
罗伊适应模式的主要内容重点在于人的适应性。她认为护理程序是通过以下6个步骤进行的：
(1)一级评估：又称行为评估。即护士收集病人生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖等四方面行为的资料，判断其行为是否为适应性反应。
(2)二级评估：又称影响因素评估。收集作用于病人的各种刺激的资料，识别主要刺激、相关刺激和固有刺激。
(3)提出护理诊断。
(4)制定护理目标。
(5)选择和实施护理措施。
(6)评价实施护理措施的效果。
血液制品的种类
(一)全血
1.新鲜血：基本保留了血液原有成分，适于血液病病人，补充各种凝血因子和血小板。
2.库存血：仅保留红细胞及血浆蛋白。在4℃冰箱内冷藏，保存2～3周。库存血保存时间越长，血液成分变化越大，即酸性增高，钾离子浓度增高，故大量输注库存血时，要警惕酸中毒与高钾血症的发生。库存血适用于各种原因引起的大出血。
3.自体输血
(1)术中失血回输：多见于手术中出血量较多者，如脾切除、宫外孕等。
(2)术前采血保存：选择体质好的病人术前抽血存血库，备本人手术时急需。
(二)成分血
根据血液成分比重不同，将血液成分进行分离，加工成各种血液制品，根据病情需要有针对性地补充。
成分血的优点：纯度高、体积小、疗效好、副反应少;成分血比全血含钾、氨、枸橼酸盐低，适用于肝、肾、心功能不全的病人;稳定性好，便于保存和运输;一血多用，节约用血。
1.红细胞
浓缩红细胞(比容红细胞)：用于血容量正常而需补充红细胞的贫血病人，分离后应在24h内使用。
洗涤红细胞：红细胞经生理盐水三次洗涤后再加入适量生理盐水，适用于贫血和一氧化碳中毒的病人。
2.白细胞浓缩悬液：4℃冰箱保存，48h内有效，适用于粒细胞减少合并严重感染的病人。
3.血小板浓缩悬液：在ACD保养液中，22℃保存，24h内有效，适用于血小板减少和血小板功能障碍性出血的病人。使用前需先轻摇，使沉淀血小板悬浮于血清中，80～滴/min。
4.血浆：主要为血浆蛋白，不含血细胞。
新鲜血浆：含正常量的全部凝血因子，适用于多种凝血因子缺乏的病人，如肝功能不全、DIC及大量输库存血后引起出血倾向的病人。
保存血浆：适用于低血容量和低血浆蛋白的病人。
冰冻血浆：-30℃保存，有效期1年，应用时在37℃温水中融化后立即输注，以免纤维蛋白析出。适用于维持血容量、补充血浆蛋白的病人。
冰冻干浆：用ml生理盐水溶解后使用。
为保证安全，输全血、红细胞、血小板悬液前要做血型鉴定和交叉配血试验，输血浆前须做血型鉴定。
5.其他血液制品
(1)白蛋白液：自血浆中提取，可提高机体血浆蛋白和胶体渗透压。
(2)抗血友病球蛋白浓缩剂：用于血友病。
(3)纤维蛋白原：用于纤维蛋白缺乏症、DIC。
(4)凝血酶原复合物：适用于先天性及获得性缺乏凝血因子的出血性疾病。
尸体护理
一、目的
1.使尸体整洁，姿势良好，易于辨认。
2.给家属以安慰。
二、操作方法
(一)评估
1.病人的诊断
2.了解死者情况及主要家属的心理状态及合作程度。
(二)操作前的准备
1.用物准备备衣裤、尸单、尸体卡三张，以及血管钳、不脱脂棉花适量、剪刀、绷带等。必要时备隔离衣和手套。
2.环境准备环境安排单独的房间或用屏风遮挡。
(三)操作步骤
1.洗手，填写尸体识别卡，备齐用物携至床旁。
2.备齐用物
3.劝慰家属，请家属暂离病房，家属如不在应尽快通知。
4.撤去治疗用物，
5.将床放平，使尸体仰卧，头下垫一枕，以防面部变色，用大单遮盖尸体。
6.洗脸，协助闭上眼睑。代为装上义齿，口不能闭合者，轻揉下颌，或用绷带托住。梳理头发。
7.脱去衣裤，依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢，如有胶布痕迹用松节油擦净。有伤口者更换敷料，如有引流管应拔除，缝合伤口。
8.必要时用棉花填塞各个孔道，以免液体外溢，棉花勿外露。
9.穿上衣裤，系一尸体卡在死者手腕部，撤去大单。
10.将尸单斜放在平车上，移尸体于平车尸单上。先遮盖脚，再将两边整齐地包好，最后盖头部。在胸、腰及踝部用绷带固定，系第二张尸体卡别在尸单上。
11.盖上大单，将尸体送太平间，置于停尸屉内，系第三张尸体卡于停尸屉外。
12.填写死亡通知书，并在当日体温单40℃～42℃之间用蓝笔竖写死亡时间。停止一切治疗项目，按出院手续办理结帐。如死者患传染病，应按传染病人终末消毒处理。
13.清点遗物交给家属。若家属不在，应由两人共同清点，将贵重物品列出清单，交护士长保存。
三、注意事项
1.尸体护理应在死亡后尽快进行，以防尸体僵硬。
2.尸体识别卡应正确放置。
3.传染病人，消毒清洁尸体。
4.态度严肃认真，表示对死者的尊重，满足家属的合理要求。
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