消化系统解剖生理
1.食道长约25cm，门齿距食道起点约15cm。食管有三处狭窄，一处是食管的入口，另一处在主动脉弓水平，最后一处在食管穿过膈的裂孔处。食管狭窄常常是瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变的好发区域。
2.胃位于腹腔左上方，上连食管，下连十二指肠，入口为贲门，出口为幽门。胃是储存和消化食物的重要脏器，具有运动和分泌两大功能。混合性食物从进食至胃完全排空需4~6小时。正常成人每日分泌胃液量约~ml，胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。
3.小肠包括十二指肠、空肠和回肠。小肠是食物消化和吸收的主要部位，小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液，使食糜在小肠内分解和吸收。
4.结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。结肠的主要生理功能是吸收水分、储存和转运粪便，还能吸收部分电解质和葡萄糖。
5.阑尾位于右髂窝，起于盲肠根部，外形成蚯蚓状，其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点。阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支，属无侧支的终末动脉，当血运障碍时易致阑尾坏死。
6.直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管。肛管内括约肌、直肠纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和部分肛提肌共同组成肛管直肠环，具有扩约肛管的功能，若手术切断后，可引起肛门失禁。
7.直肠和肛管的交界线称为齿状线，上皮组织、神经支配、动脉来源、静脉回流、淋巴引流以齿状线为界，齿状线以上为粘膜、自主神经，以下为皮肤、躯体神经。
8.直肠与肛管周围有数个间隙，常见的有骨盆直肠间隙、坐骨肛管间隙和肛门周围间隙，其内充满脂肪结缔组织，是容易发生感染的部位。
9.胆道起于毛细血管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以防止十二指肠内容物反流的重要作用。
10.胆囊呈梨形，位于肝的胆囊窝内，分为底、体、颈三部分，颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此。
11.胰腺具有外分泌和内分泌功能。胰腺外分泌产生胰液，每日分泌量约~ml；胰腺的内分泌由胰岛的多种细胞构成，其中以B细胞数量最多，分泌胰岛素，A细胞分泌胰高血糖素，D细胞分泌生长抑素，还有少数胰岛细胞分泌胰多肽、促胃液素、血管活性肠肽等。
12.儿童消化系统解剖生理特点
（1）3个月以下小儿唾液中淀粉酶含量低，不宜进食淀粉类食物。
（2）3~4个月时唾液分泌开始增加，常出现生理性流涎，5~6个月最明显。
（3）婴儿胃呈水平位，幽门括约肌发育良好，而贲门括约肌发育不成熟，加上吸奶时常吞咽过多空气，易发生溢奶和胃食管反流。
（4）小儿肠系膜相对较长且活动度大，易发生肠套叠和肠扭转。
（5）纯母乳喂养儿的粪便呈黄色或金黄色，均匀糊状；人工喂养儿粪便呈淡黄色或灰黄色，较稠且量多。
口炎病人的护理
1.口炎的临床特征
鹅口疮
疱疹性口炎
溃疡性口炎
病因
白色念珠菌
单纯疱疹病毒
金黄色葡萄球菌、链球菌
局部表现
白色乳凝块样物，
无疼痛
水疱、溃疡、疼痛
充血、水肿、溃疡、疼痛
全身表现
多无全身表现
拒食、流涎、发热、淋巴结肿大
拒食、流涎、发热、淋巴结肿大，白细胞增高
2.用3%过氧化氢溶液或0.1％依沙吖啶（利凡诺）溶液清洗溃疡面；鹅口疮宜用2％的碳酸氢钠溶液清洗，饭后1小时清洗。
3.疱疹性口腔炎局部可涂疱疹净（碘苷）、西瓜霜、锡类散、冰硼散等药物；溃疡性口腔炎局部涂5％金霉素鱼肝油；鹅口疮患儿局部涂抹10~30万U/ml制霉菌素鱼肝油混悬液。涂药后闭口10分钟。
4.鹅口疮患儿使用过的奶瓶、水瓶等应放于5%碳酸氢钠溶液浸泡30分钟后洗净再煮沸消毒。
5.清洁口腔及局部涂药时动作要轻、快、准，涂药时应该用棉签在溃疡面上滚动式涂药，不可摩擦。因疼痛影响进食者，可按医嘱在进食前局部涂2%利多卡因。
慢性胃炎病人的护理
1.幽门螺旋菌感染是慢性胃炎最常见的病因。慢性胃炎多无明显症状，部分病人有消化不良的表现，多数为上腹部隐痛或不适、反酸、上腹部饱胀、嗳气、食欲缺乏、恶心、呕吐等。胃镜检查是最可靠的诊断方法。
2.硫糖铝在饭前1小时与睡前服用效果最好，如需同时使用抑酸剂，抑酸剂应在硫糖铝服用前半小时或服后1小时给予。吗丁啉或西沙比利等胃动力药应在饭前服用，不宜与阿托品等解痉剂合用。
3.慢性胃炎急性发作期可给予无渣半流质的温热饮食，如病人有少量出血可给予牛奶，米汤等以中和胃酸。剧烈呕吐、呕血的病人应禁食，进行静脉补充营养。恢复期给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用咸、过甜、辛辣、生冷等刺激性食物。
消化性溃疡病人的护理
1.消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。消化性溃疡的发生与幽门螺杆菌感染、胃酸分泌过多、胃粘膜保护作用减弱等因素有关。
2.上腹痛是消化性溃疡的主要症状。胃溃疡的疼痛部位在剑突下正中，疼痛常在进食后0.5~1小时出现，持续1~2小时后逐渐缓解。下次进餐后疼痛复发，其典型节律为进食-疼痛-缓解；十二指肠溃疡病人疼痛为饥饿痛或空腹痛，其疼痛节律为疼痛-进食-缓解。
3.出血是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡易发生，可表现为呕血与黑便；穿孔常发生于十二指肠溃疡，主要表现腹部剧痛和具有急性腹膜炎的体征，当溃疡病人腹部疼痛变为持续性，进食或用抑酸药后长时间疼痛不能缓解，并向背部或两侧上腹部放射时，常提示可能出现穿孔。
4.胃镜检查可直接观察溃疡病变部位、大小、性质，并可进行幽门螺杆菌检测，对消化性溃疡有确诊价值；X线钡餐检查X线直接征象为龛影，是诊断溃疡的重要依据。
5.病情较重的活动性溃疡病人或大便潜血试验阳性病人应卧床休息；病情较轻的病人可边工作边治疗，注意劳逸结合。注意定时进餐、少量多餐，避免进食粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料，如油煎食品，浓茶，咖啡，辛辣调味品等。
6.抗酸药应在饭后1小时及睡前服用，避免与牛奶同时服用；抗胆碱能药及胃动力药，如吗丁啉、西沙比利等应在餐前1小时及睡前1小时服用。
7.消化性溃疡急性穿孔伴有休克者应平卧，禁食、禁饮、胃肠减压；合并出血者取平卧位，暂时禁食，输液、输血、按时应用止血药；合并幽门梗阻者，若非完全性梗阻者可进无渣半流饮食，术前3天每晚用~ml温等渗盐水洗胃。
8.手术后，血压平稳取半卧位，禁食、胃肠减压、输液及应用抗生素。肠蠕动恢复后，拔除胃管当日可以饮少量水或米汤，第二日进食半量流质饮食，鼓励病人术后早期活动。
9.术后并发症的观察和护理
（1）术后胃出血：术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和便血。多采用非手术疗法，包括禁食、应用止血药物和输新鲜血。
（2）十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期的严重并发症，多发生在术后24~48小时，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，应立即手术处理
（3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5~7日。明显的腹膜炎症状和体征。（4）吻合口梗阻：表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物不含胆汁。
（5）早期倾倒综合征：多发生在餐10~30分钟内，出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐、肠鸣频繁，可有绞痛继而腹泻，全身无力、头晕、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等，症状持续60~90分钟后自行缓解。应注意少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质饮食，宜低糖、高蛋白饮食，进食后平卧10~20分钟。
（6）低血糖综合征：表现为餐后2~4小时出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。饮食中应减少糖类含量，增加蛋白质比例。
溃疡性结肠炎病人的护理
1.溃疡性结肠炎是一种病因不明的慢性直肠和结肠非特异性炎性疾病，病变主要限于大肠的粘膜及粘膜下层，主要临床表现为腹泻、大便有粘液脓血、腹痛及里急后重；全身可有发热，重者可有高热、贫血、消瘦、水与电解质平衡失调、低蛋白血症及营养不良。
2.溃疡性结肠炎常见并发症有中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、直肠、结肠大量出血，肠梗阻、肠穿孔等。
3.活动期白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、C反应蛋白增高是活动期的标志；全结肠或乙状结肠镜检查对疾病的诊断、确定病变范围有重要价值。
4.一般柳氮磺吡啶为首选治疗药，适用于轻、中型或重型，使用糖皮质激素治疗后已有缓解者。药物不良反应有恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少等。
5.给予高热量、营养丰富、少纤维易消化流质或半流质饮食或软食，禁食生、冷食物及含纤维素多的蔬菜水果，忌食牛乳和乳制品。
6.由于病人腹泻次数较多，里急后重，应协助病人做好肛门及周围皮肤的护理。
7.注意监测病人的体温、脉搏、心率、血压的变化，注意观察腹泻、腹部压痛及肠鸣音情况，如出现鼓肠、肠鸣音消失、腹痛加剧等情况，要考虑中毒性巨结肠的发生。
小儿腹泻的护理
1.引起小儿腹泻的主要病因有感染因素与非感染因素两类，感染性又分为肠道内感染和肠道外感染。肠道内感染以轮状病毒和致病性大肠埃希菌最常见，肠道外感染可由于发热及病原体毒素作用而导致；非感染因素主要由喂养不当引起。
2.轻型腹泻多为肠道外感染、饮食、气候等因素引起，以肠道症状为主，无脱水及中毒症状，表现为食欲减退、呕吐，大便增多，每日数次或10余次，为黄色或黄绿稀水便；重型腹泻多为肠道内感染引起，除有较重的胃肠道症状以外，还有明显的脱水、电解质紊乱、酸碱失衡及全身中毒症状。
3.脱水主要表现为口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性差、烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。等渗性脱水最为多见，低渗性脱水除一般脱水表现外可出现血压下降、休克、嗜睡、昏迷或惊厥。
不同程度脱水
轻度
中度
中度
失水占体重百分比
3%~5%
5%~10%
10%
精神状态
稍差、略烦躁
烦躁或萎靡
昏睡甚至昏迷
皮肤弹性
稍差
差
极差
口腔粘膜
稍干燥
干燥
极干燥
眼窝及前囟
稍凹陷
明显凹陷
深凹陷，眼睑不能闭合
眼泪
有
少
无
尿量
稍少
少
无
休克症状
无
无
有
不同性质的脱水
低渗性
等渗性
高渗性
血钠（mmol/L）
~
口渴
不明显
明显
极明显
皮肤弹性
极差
稍差
尚可
血压
明显下降
下降
正常/稍低
神志
嗜睡/昏迷
萎靡
烦躁/惊厥
4.代谢性酸中毒：轻度仅表现为呼吸稍快；中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。
5.低钾血症主要表现有精神萎靡、腱反射减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱甚至肠麻痹、心音低钝、心律失常等，心电图出现U波。
6.在脱水、酸中毒被纠正后，可出现低钙症状，表现为抽搐或惊厥。
7.不同病因所致腹泻的临床特点
（1）轮状病毒肠炎（又称秋季腹泻）：秋、冬季流行，多见于6～24个月的婴幼儿，一般无明显中毒症状。大便量多，呈黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味，常伴有脱水、酸中毒。
（2）大肠埃希菌肠炎多发生在气温较高的季节，可伴发热、脱水、电解质紊乱和酸中毒。致病性大肠埃希菌肠炎和产毒性大肠埃希菌肠炎大便呈蛋花汤样或水样，混有黏液；侵袭性大肠埃希菌肠炎可排出痢疾样黏液脓血便，腥臭；出血性大肠埃希菌肠炎开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。
（3）生理性腹泻多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常见湿疹。小儿食欲、精神好，体重增长满意，不影响生长发育，添加辅食后，大便逐渐转为正常。
8.口服ORS液适用于轻、中度脱水而无严重呕吐者，加水ml配制成成总渗透压mOsm/L（如不计葡萄糖渗透压为1/2张）。新生儿和有明显呕吐、腹胀、心肾功能不全等患儿不宜使用。一般2岁以下患儿每1～2分钟喂5ml（约1小勺），稍大的患儿可以用杯子少量多次饮用。如有呕吐，停10分钟后再喂，每2~3分钟喂5ml；注意若患儿眼睑出现水肿，应停止服用ORS液。
9.碳酸氢钠溶液是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4%碳酸氢钠溶液为等渗液（用5%碳酸氢钠稀释3.5倍）；氯化钾溶液需稀释成0.15%～0.3%溶液静脉点滴。
10.几种常用的混合溶液
种类
NS（份）
G（份）
等渗碱性液
张力
应用
2:1
2
1
1(等)
低渗或重度脱水
1:1
1
1
1/2
轻、中度等渗脱水
1:2
1
2
1/3
高渗性脱水
1:4
1
4
1/5
生理需要
2:3:1
2
3
1
1/2
轻、中度等渗脱水
4:3:2
4
3
2
2/3
中度、低渗脱水
11.补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。
（1）补充累积损失量：①定量：轻度脱水补液量应＜50ml/kg，中度脱水补50～ml/kg，重度脱水补～ml/kg；②定性：一般等渗性脱水选用1/2～2/3张含钠液；③定速：原则上先快后慢，累积损失在8～12小时内补足，滴速约为每小时8～10ml/kg。
（2）补充继续损失和生理需要量：①补充继续丢失一般用1/3～1/2张含钠液，供给生理需要量用1/4～1/5张含钠液补充；②继续损失量和生理需要量在后12～16小时内输入。滴速为每小时约5ml/kg。
12.静脉补液适用于中度以上脱水、呕吐或腹胀明显的患儿。补液中按先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾的原则按医嘱分批输入液体，同时密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及尿量。若静脉补液3～4小时排尿，表明血容量恢复；24小时患儿皮肤弹性及眼窝凹陷应恢复，说明脱水已纠正。
13.呕吐严重的患儿可暂禁食4~6小时（不禁水）；母乳喂养的患儿继续母乳喂养，缩短每次哺乳时间，少量多次哺喂，暂停辅食；人工喂养的患儿可喂稀释的牛奶或米汤、脱脂奶等。
14.微生态制剂服用时应与口服抗生素间隔至少1小时以上。
15.对于腹泻患儿要保持臀部及会阴皮肤清洁、干燥，尿布应选用柔软、吸水性好的棉制品，勤更换，避免使用不透气的塑料布或橡胶布。每次大便后用温水清洗臀部，清洗时应用手蘸水进行清洗，避免用毛巾直接擦洗，然后用柔软的毛巾或干纸巾轻轻吸干，清洁后涂护臀膏等以预防臀红发生。
16.若患儿出现臀红时，在室温条件允许的情况下，使臀部暴露于空气中，保持皮肤干燥。局部用红外线灯或鹅颈灯照射，每次照射时间15~20分钟，每天2~3次。照射时严格掌握灯与臀部的距离，一般为35~45cm，防止烫伤臀部。烤灯后酌情涂润肤油类或药膏，涂药膏应使用棉签在皮肤上轻轻滚动，不可上下涂刷，避免涂擦造成患儿疼痛和皮肤损伤。
测试题：
1.患者，男性，45岁，1个月前诊断为急性心包炎、心包积液。近几日出现咳嗽、活动后气促，出现心绞痛样胸痛，体检：颈静脉怒张、肝大、腹水，下肢水肿，心率增快，可见Kussmaul征，考虑可能的问题是
A.复发性心包炎
B.缩窄性心包炎
C.亚急性心包炎
D.渗出性心包炎
E.纤维蛋白性心包炎
2.二尖瓣狭窄最有意义的体征是
A.心尖部舒张期隆隆样杂音
B.心尖部收缩期粗糙吹风样杂音
C.第一心音减弱
D.第一心音增强
E.心尖部舒张期叹气样杂音
（3~4题共用题干）
患者，女性，27岁，近年来感觉双下肢沉重、酸胀易疲乏，休息后症状减轻，就诊时可见双下肢内侧静脉明显隆起，蜿蜒成团。
3.该患者可能的诊断是
A.深静脉血栓形成
B.血管闭塞性脉管炎
C.动脉硬化闭塞
D.下肢静脉曲张
E.动静脉瘘
4.护士给予健康指导正确的是
A.尽量穿紧身衣服
B.多站立，多活动
C.行走时穿弹力袜
D.下肢用弹力绷带自上而下包扎
E.休息时多采用头高脚底位
5.患者，女性，45岁，上腹部间歇性疼痛2年，空腹及夜间明显，进食后可缓解，1天前出现黑便，患者出现黑便的原因最可能的是
A.胃癌
B.肠道感染
C.胃溃疡出血
D.十二指肠溃疡出血
E.应激性溃疡
6.腹泻伴脱水患儿入院后给予静脉补液，补液中护士观察血容量恢复的指征是
A．眼眶凹陷恢复
B．皮肤弹性恢复
C．3~4小时开始排尿
D．血压恢复正常
E．口舌湿润、无口渴
7.患儿，男，1岁，诊断溃疡性口腔炎，食欲差，流涎，口腔黏膜有大小不等的糜烂面，患儿进食时疼痛明显，可缓解疼痛的药物是
A.3%过氧化氢
B.2%的利多卡因
C.0.1%的依沙吖啶
D.5%金霉素鱼肝油
E.10万U/ml制霉菌素鱼肝油
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