北京专治皮炎医院 http://baidianfeng.39.net/a_cjzz/210611/9052322.html整天量血压，但你对血压到底有多少了解?前几天量血压的时候，被问到90/60是不是休克血压?话题讨论男性48岁，因发热3天入院，门诊查血常规WBC22.1*10^9/L，N%92.6%，CRPmg/L，PCT2.5ng/mL，胸片未见明显异常。入院查体：体温38.0度，血压/75mmHg，心肺听诊无特殊，腹软无压痛。完善血培养后，予碳青酶烯类抗感染治疗。夜间持续高热，体温最高41度，予对乙氨基酚退热无效，予加强补液。清晨患者神志淡漠，血压下降到84/45mmHg，患者休克了吗，此时应如何处理？休克的最佳定义是急性循环衰竭[1],休克是急性循环衰竭的临床表现，常导致多器官功能衰竭，发病率高病死率高。休克早期治疗反应较好，可能被逆转，一旦进展至终末期，则将发生不可逆的器官损害直至死亡，因此休克应早期识别早期治疗，以防进展为不可逆的器官功能障碍[2]。目前国内休克『临床诊断标准不够清晰』[3]，《内科学》没有休克章节，《外科学》相关章节如下：关键是早期发现并准确分期：①凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能;②临床观察中,对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应疑有休克；③若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少或无尿者,则标志病人已进入休克失代偿期。从上文分析可以认为休克的诊断标准是要求符合以下5条：1)低血压：收缩压90mmHg2)呼吸系统：呼吸浅快3)神经系统：神志淡漠、反应迟钝4)皮肤：苍白5)肾脏：尿少or无尿。诊断标准没有乳酸，却去呼吸浅快加上去了，多快是快？尿量多少是少，没说清，可操作性不强。年NEJM发表了Vincent的文章《循环休克》堪称经典，非常清晰明了。休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标，可归纳为3大部分（表1）：简单说来可归纳为「两低一高」：低血压、低灌注与高乳酸，低灌注表现在三个窗口：皮肤、肾脏与神经系统（图1）。讨论需要说明的是典型的急性循环衰竭（休克）是合并低血压，但是低血压并非是休克诊断的必要条件，休克也可以没有低血压，甚至血压偏高，对原有高血压者收缩压自基线下降40mmHg，即便收缩压90mmHg也应早期觉醒，考虑休克的可能并早期干预。组织缺氧导致乳酸生成增加，在血压改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高，所以乳酸是诊断休克的重要依据，是诊断休克最重要的生化指标。研究表明感染性休克时若血乳酸4mmol/L，病死率达80%，因此乳酸应作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。高乳酸，特别是低乳酸清除率提示急性循环衰竭患者预后不良。但是其它原因引起的无氧代谢增加也可导致乳酸升高，如寒战、癫痫、高通气等，而肝衰竭、线粒体受抑制时乳酸也可增加。如不能明确原因时，则应先按照组织缺氧状况考虑。每小时尿量检测非常重要同时非常简单，是观察组织低灌注的三个「窗口」之一，反映肾脏的灌注。尿量＜0.5ml/(kg·h)提示肾脏血流减少、循环容量不足。医学知识日新月异，书本上的知识略显老旧也情有可原，因为书本不可能每年更新，但临床思维、临床意识不能老旧古董，需要与时共进、及时更新。休克诊断搞不清楚，输在了起跑线上，何来的早期识别早期救治？休克的救治成功率如何提高？等到山穷水尽的时候才能觉醒，病人病危甚至死亡，如何是好？这类血的教训相信大家也见过听说过。回到本文开始的病例，患者出现了神志淡漠，血压下降，当时查体皮肤略湿冷但未见花斑，急查血乳酸0.6mmol/L，似乎达不到休克诊断标准。但是此时仍应觉醒，要考虑到休克前期的可能性，低血压的主要原因考虑为严重感染与高热后出汗严重脱水血容量不足，治疗措施应到位：开通深静脉通路、加强补液，加强抗感染等，急诊B超查明感染灶，开病重上心电监护，有条件者入ICU，与家属充分沟通。对于此类未能完全达到休克诊断标准的情况，不应忽视，仍应积极合理应对，避免进展到不可逆的器官损害而至死亡。总结：休克的诊断标准『两低一高』与『三个窗口』：两低一高：低血压、低灌注与高乳酸，三个窗口：神志、皮肤与肾脏（详见表1）————————————————————低血压的危害成年人血压≥/90mmHg称为高血压，血压≤90/60mmHg（老年人血压低于/60mmHg）称为低血压。调查数据显示，大约10%的国人有低血压。在许多人看来，低血压不过是使患者产生头晕、乏力等不适，不至于造成多么严重的后果，但事实并非如此！低血压可显著增加缺血性心脑血管疾病（如急性心梗、脑血栓等）、肾功能衰竭、晕厥、休克、骨折的发生风险，而且长期慢性低血压还可导致抑郁症及老年性痴呆！低血压的分类01.生理性低血压:有些人的血压达到了低血压的标准（即＜90/60mmHg），但是没有任何不适症状，经过长期的随访发现，除了血压偏低点以外，全身各个系统及脏器没有灌注不足、缺血等异常表现，对生活质量及生命健康没有影响，这就属于生理性低血压。●生理性低血压主要与遗传有关，常见于体质瘦弱的中青年女性或老年人，一般不需要治疗。02.病理性低血压:病理性低血压会对身体造成危害，主要是引起重要脏器（如大脑、心脏、肾脏等）供血不足，患者会出现头晕眼花、疲乏无力、尿少、晕厥甚至休克的症状。病理性低血压分为急性低血压和慢性低血压，以后者较为多见。1).急性低血压是指患者血压由正常或较高的水平突然显著下降，进而导致心、脑、肾等重要脏器缺血，出现头晕、眼黑、冒冷汗、心悸、少尿等症状，严重者可能会出现晕厥或者休克。●急性低血压往往是由于急性心衰、严重创伤、大量失血、过敏性或感染性休克所致，一旦出现这种情况，医院紧急处理。2).慢性低血压①体质性低血压，又称原发性低血压，多见于体质瘦弱的年轻女性及老年人。患者多有低血压家族史，常有头晕、乏力、胸闷、心慌、精神萎靡等症状。体质性低血压也可以完全没有症状，后一种情况应当归于生理性低血压的范畴。②体位性低血压，又称直立性低血压，是指患者从卧位、蹲位变为直立位时血压快速下降，3分钟之内收缩压下降超过20mmHg或舒张压下降超过10mmHg，或者站立3分钟之内血压直接降至90/60mmHg以下，常伴有一过性头晕、眼前发黑，严重者可发生晕厥。●常见于植物性神经功能紊乱（往往是由糖尿病、帕金森氏病、脊髓空洞症等疾病所致）或服用某些药物（如扩血管药或镇静药）之后。③继发性低血压，是由某些疾病或者药物引起的低血压。●容易引起低血压的疾病：某些心血管疾病，如风湿性心瓣膜病、缩窄性心包炎、大量心包积液等；内分泌系统疾病，如甲状腺功能减退、垂体前叶功能减退、肾上腺素皮质功能低下、糖尿病等；严重消耗性疾病，如恶性肿瘤、结核病等；慢性营养不良性疾病等。●容易引起低血压的药物：降压药，如硝苯地平、特拉唑嗪、硝普钠、心得安、甲基多巴、胍乙啶等；抗心绞痛药，如消心痛、硝酸甘油等；利尿剂，如速尿、双氢克尿噻等；镇静安眠药，如安定；抗焦虑抑郁药物，如氯丙咪嗪、阿米替林、奋乃静、氯氮平等。03.特殊类型①排尿性低血压，又称排尿性晕厥，是指患者在排尿时或排尿后突然神志不清、晕倒，发作后2～3分钟恢复正常。●多因夜间膀胱过度充盈后突然排空，致使腹腔压力骤减，静脉扩张，回心血量减少，血压下降所致。②餐后低血压，即进餐之后发生的低血压，常发生在餐后2小时之内。诊断标准是餐后收缩压下降20mmHg或者是收缩压由餐前≥mmHg降至餐后＜90mmHg。此外，如果患者餐后发生心脑缺血症状，即使血压下降未达到上述标准，也可诊断为餐后低血压。●由于进餐后内脏血流量增加，致使回心血量及大脑血供相对减少所致。餐后低血压主要见于老年人，与老年人神经调节反射减弱有关。低血压的治疗生理性低血压一般无需治疗，病理性低血压则要积极干预，包括非药物或药物手段，以改善临床症状，提高生活质量，减少晕厥、跌倒摔伤及其他严重并发症的发生。对于病因明确的低血压，切勿忽视原发病的治疗例如甲减、糖尿病、肾上腺皮质功能低下、帕金森氏综合征、心衰、贫血等。01.非药物治疗1).加强锻炼，如游泳、慢跑、健美操、太极拳、骑自行车等，增强体质，以提高机体神经及血管的调节反应能力。2).加强膳食营养，注意均衡饮食，当有明显失水时（如天热多汗、腹泻等），注意及时补充水分。3).建议穿弹力袜，提高外周阻力，减少下肢静脉床的血容量，促进下肢静脉回流。4).体位性低血压患者在改变体位时动作宜慢，尽量避免长时间的站立（或泡热水澡），以防止晕厥摔伤。5).餐后低血压患者最好少吃多餐，每顿饭不要吃得过饱。02.药物治疗:如果患者通过调整生活方式不能使低血压症状得到缓解，这时就可以考虑配合药物治疗，具有升压作用的口服药物主要有米多君、氟氢可的松、屈昔多巴等。1).米多君：属于选择性外周α1受体激动剂，通过增加外周血管阻力，促进血液回流，具有升压作用，常常用于体位性低血压的治疗。●起始剂量2.5mg（1片）每日2～3次，根据血压变化及患者耐受情况酌情调整。注意该药有导致卧位高血压的风险，因此对于卧位血压偏高但又有体位性低血压的患者，应用该药应采取折中原则，既要避免过低的直立性低血压，又要避免过高的卧位性高血压。慢性心衰和慢性肾功能衰竭患者慎用该药。2).9-a氟氢可的松：是一种人工合成的盐皮质激素，可促进肾小管对钠的重吸收，通过增加血容量而使血压升高。●起始剂量0.1mg/d，根据治疗反应逐渐增加剂量。注意：该药可导致低血钾和卧位高血压，不推荐慢性心衰和慢性肾功能衰竭患者使用。————————————————————这几个血糖数值都很重要，糖尿病患者要牢记以备不时之需。1.1mmol/L、33.3mmol/L一般家用血糖仪的血糖检测范围设置在1.1~33.3mmol/L的范围之间。血糖低于1.1mmol/L的情况非常少，因为血糖低于2.8mmol/L时，人就会意识模糊，在血糖极低时患者早已经不省人事了。血糖高于33.3mmol/L这种情况还是常有的，当血糖仪屏幕显示“HI”字样时，患者需要即刻就医。16.7mmol/L当自测血糖发现高于16.7mmol/L这个值的时候，应该及早找医生调整治疗方案，不可拖延。4.4mmol/L血糖并不是越低越好，下限应该是4.4mmol/L。当血糖值低于3.9mmol/L时就属于低血糖的范畴了，这时候要注意适量补充葡萄糖。糖尿病患者的身体已经习惯了长期的高血糖，血糖过低反而会有生命危险。3.9mmol/L3.9mmol/L是临床诊断低血糖的标准。在这种血糖状况下，肾上腺交感神经症状出现，如焦虑、烦躁、手足颤抖、出汗、心慌、面色发白、饥饿等现象。需要注意的是，有些糖尿病患者即使处在“低血糖状态“，也不会出现明显的如上图所述的症状，这时不要因为没有症状就掉以轻心，该补充糖分就要补充糖分。7.0mmol/L、10mmol/L血糖目标并不是恒定的，而是根据病情因人而异。初诊断的、病程较短、年纪较轻的糖尿病患者，把空腹血糖控制在6.1mmol/L，餐后血糖控制在7.8mmol/L都不过分。
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