BNP诊断心衰有陷阱

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B型钠尿肽又称脑利钠肽(Brainnatriureticpeptide,BNP),是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素,主要在心室表达,同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时,由于心肌扩张而快速合成释放入血,有助于调节心脏功能。

高估BNP的情况

1.年龄增加

已有多项研究证实,BNP水平在高龄患者中呈增高的趋势,其原因可能与高龄所致的肾功能下降、心肌顺应性下降及心脏质量增加等因素有关。

我国心力衰竭指南推荐,诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层:50岁以下的患者NT-proBNP水平ng/L,50岁以上ng/L,75岁以上应ng/L。

2.肾功能不全

肾脏是代谢和排泄体内许多物质的场所,包括BNP和NT-proBNP,但肾功能不全对二者的影响存在一定的差异。BNP分子量较小,除了肾脏清除之外,还可通过血中的中性内切酶和蛋白酶清除;而NT-proBNP主要由肾脏等器官清除和排泄。因此,肾功能不全对NT-proBNP的影响大于BNP。

根据我国心力衰竭指南推荐,普通人群诊断急性心衰的NT-proBNP的界值为ng/L,而肾功能不全(肾小球滤过率60ml/min)时应ng/L。

3.心房颤动

已有研究证实,房颤患者体内BNP的水平显著高于正常窦性心律人群,且心房组织的BNP浓度显著高于心室组织,表明房颤患者BNP水平升高主要源于心房组织。

此外,房颤与心衰这两种疾病具有相互促进的关系,两者常常合并存在,因此房颤患者体内BNP水平升高并不难理解。

4.炎症和肿瘤

当人体存在炎症反应或者合并肿瘤时,在炎症因子的刺激下,体内BNP的合成和释放增加,这种效应可独立于心衰所导致的血流动力学改变。

5.甲状腺功能亢进

有研究数据显示,在甲亢而不合并心力衰竭的患者中,BNP水平可升高数倍,在甲状腺功能恢复正常后BNP水平可随之下降。与炎症因子的效应类似,甲状腺激素也可以直接刺激体内BNP的合成和释放。

6.应用药物

正是因为BNP在心衰的诊断和预后判断中应用广泛,很多人对BNP持有这样的误解:BNP是导致心衰的一种物质,并视BNP如猛虎。

实际上,恰恰相反,BNP水平的升高可认为是心脏为拯救自己的一种手段,BNP具有利钠、利尿和扩血管等作用,衰竭的心脏正是通过BNP升高试图减少自己承担的负荷。可惜的是,依靠心脏自己产生的BNP作用有限,难以逆转心衰的过程。

正是基于这样的理论基础,一些治疗心衰的药物,如沙库巴曲缬沙坦和重组人脑利钠肽等,通过直接补充或者抑制代谢等方法提高体内的BNP水平。应用这些药物时也会导致体内BNP水平升高,但不影响NT-proBNP。因此,应用上述药物的患者,应检测NT-proBNP。

7.lgG结合后导致巨proBNP血症

还有一种比较罕见的情况,体内的γ免疫蛋白(IgG)可以和proBNP的N末端结合,形成分子量高达道尔顿的结合物,不容易在体内被清除,因此在检测时出现BNP极端升高而不符合临床表现的情况。

如何判断这种情况是否存在呢?实际上,人体内另一个利钠肽家族成员——心房利钠肽(ANP)与BNP的水平大致相当,有条件的机构可联合检测ANP和BNP,若出现BNP水平远大于ANP的情况,应考虑存在巨proBNP血症的可能。

低估BNP的情况

1.肥胖

肥胖可能导致BNP水平下降,其可能的机制是:一方面,肥胖患者存在胰岛素抵抗,抑制体内BNP/NT-proBNP的合成和分泌;另一方面,肥胖者脂肪细胞可表达BNP的两种受体NPR-A和NPR-C,促进BNP的代谢。

2.心衰早期

在急性心肌梗死或者心衰的早期(1.5h以内),BNP水平的变化可能不明显,这是由于BNP基因的表达、转录、合成和分泌等过程需要一定的时间,过早检测没有真正反映病情的严重性。

3.心包积液和限制性心包炎

BNP的合成、分泌与心肌组织张力增高有关,其中心衰引起的液体潴留是导致心肌组织张力增高的主要病因。当心包存在积液或者限制性心包炎时,如同给心脏穿上了厚厚的铠甲,心肌组织扩张受限。因此,心包积液和限制性心包炎的患者,虽然心脏功能严重下降,但BNP升高却不明显。

学会给BNP做加减法

测定血浆BNP浓度可以为临床提供许多有用的信息,常用的方法主要有:放射免疫法(IRA)、免疫放射测量法(IRMA)、电化学发光法(ECLA)。最近用于床边试验(POCT)的BNP快速检验的免疫荧光层析法已用于临床,具有快速、简便、价廉等优点。

目前,BNP已逐渐成为临床上最常用的检验指标,是诊断心衰的最重要指标之一。然而,临床上可能会遇到如下场景:症状与心衰完全相符,BNP水平却很低;或者BNP水平很高,但患者临床表现却与心衰大相径庭。如何解读临床表现与BNP检验结果的差异,是常常绕不开的话题。

如上所述,在遇到BNP与临床表现不符合的「陷阱」时,除了重新审视患者的临床表现之外,还应当思考一个问题,即BNP是否被高估或者低估了?对于BNP可能被高估的情况(例如肾功能衰竭、老年人、房颤等),应学会给BNP做减法;而对于BNP可能被低估的情况(例如肥胖、大量心包积液等),应学会给BNP做加法。

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河北特温特生物科技发展有限公司生产的LepziBNP检测试剂盒,采用荧光免疫层析法,适用于Lepzi干式荧光免疫分析仪,能够快速、精准地检测样本中BNP的含量,为心衰的早期诊断提供临床帮助,达到保证心衰早诊断、早干预的目的,为心衰患者的生命健康保驾护航。

文章来源:检验时间

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