第七节 心脏瓣膜病病人的护理
本节考点
护理措施、临床类型、临床表现及并发症
心脏瓣膜病（valvularheartdisease）是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。心室扩大和主、肺小动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累；其次为主动脉瓣。
风湿性心脏瓣膜病（简称风心病），是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，与A族乙型溶血性链球菌反复感染有关。主要累及40岁以下人群，女性多于男性。近年来由于人民生活水平的日益提高，居住与工作条件的不断改善以及青霉素等药物在预防和治疗链球菌感染的广泛应用，我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是我国最常见的心脏病之一；瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国呈日益增多趋势。
一、常见临床类型临床表现
（一）二尖瓣狭窄
1.病理生理
（1）左房衰竭期：在心室舒张时，由于二尖瓣狭窄，使左心房不能正常排空，引起左心房压力增高，左心房通过扩张和肥厚来代偿，一旦失代偿便发生左房衰竭。
（2）右心衰竭期：随着左房压力增高，肺静脉及肺毛细血管压力亦升高，引起肺淤血，严重时可致肺水肿、肺动脉高压及右心室压力增高、右心室肥大至右心衰竭。同时因通过二尖瓣口的血流减少，心排出量降低导致冠状动脉及外周动脉灌注减少。
2.临床表现劳力性呼吸困难为最常出现的早期症状，伴有咳嗽、咯血，随着瓣膜口狭窄加重，出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可致急性肺水肿，此时咳大量粉红色泡沫痰。因心律失常（尤其是房颤）可致心悸。因心功能减退，心排出量减少可致乏力、疲劳。右心衰竭时，可因胃肠道淤血和体循环淤血，出现食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢浮肿。
3.体检在心尖区可触及舒张期震颤；心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征；心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂；此外，尚可出现面颊紫红、唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”。
（二）二尖瓣关闭不全
1.病理生理当心室收缩时，由于二尖瓣不能完全关闭，大部分血液进人主动脉时，部分血液返流到左心房，使左心房的充盈度和压力增加，而左心室的排血量降低。心室舒张时，由于左心房流入左心室的血量较正常增多。导致左心房和左心室肥大，最后引起左心衰竭，左心衰竭使左心室舒张末期压力增高，左心房压力进一步增高，以致肺淤血和肺动脉压力增高，引起右心室肥大和衰竭，最后发展为全心衰竭。
2.临床表现轻者可无症状，较重者出现疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等左心功能不全的表现，后期可出现右心功能不全的表现。
3.体检心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征；心尖搏动增强并向左下移位；第一心音减弱；肺动脉瓣区第二心音亢进。
（三）主动脉瓣关闭不全
1.病理生理 主动脉瓣关闭不全时，左心室在舒张期不仅接受左心房流入的血液，还要接受由主动脉反流回来的血液，使左心室负荷增加，肥厚扩张，产生左心衰竭，继后可引起右心衰竭。若反流量大，主动脉舒张压显著降低，可引起冠状动脉灌注不足而产生心绞痛。
2.临床表现 早期因心排出量增加，病人常主诉心悸，头部强烈的震动感，亦可出现心绞痛，病情发展到最后可发生全心衰竭。
3.体检 第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音，颈动脉搏明显，脉压增大而产生周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音等。
（四）主动脉瓣狭窄
1.病理生理 由于主动脉瓣狭窄，排血受阻，使左心室后负荷加重，久之使右心室肥大，导致左心功能不全。
2.临床表现 因左心室排血量显著降低，使冠状动脉及脑的血流量减少，可出现心绞痛、眩晕、昏厥甚至猝死。当左心功能不全时，出现疲乏、劳力性呼吸困难。
3.体检主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征，可向颈部传导。主动脉瓣区触及收缩期震颤。
（五）联合瓣膜病
同时具有两个或两个以上瓣膜受损时，称为联合瓣膜病。风湿性心瓣膜病以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全较常见。
二、并发症
（一）充血性心力衰竭
风湿性心瓣膜病最常见的并发症，是本病就诊和致死的主要原因。常因风湿活动、妊娠、感染、心律失常、洋地黄使用不当和劳累而诱发。
（二）心律失常
以心房颤动最多见，并发心房颤动后常诱发或加重心力衰竭。
（三）亚急性感染性心内膜炎
可见于主动脉瓣关闭不全病人，常见致病菌为草绿色链球菌。临床上常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长的病人可出现脾大、杵状指等全身感染的表现。心内膜赘生物脱落引起周围动脉栓塞，其中以脑动脉栓塞最多见。
（四）栓塞
多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞最为常见。此外，长期卧床的心力衰竭病人有下肢静脉血栓形成时，如血栓脱落可导致肺栓塞。
三、治疗原则
1.一般治疗预防风湿热复发，定期随访。
2.手术治疗人工瓣膜置换术为严重主动脉关闭不全的主要治疗方法，应在不可逆的左心室功能不全发生之前进行。
四、护理措施
（一）减轻心脏负担
1.活动与休息按心功能分级安排适当的活动，防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘。合并主动脉病变者应限制活动，风湿活动时卧床休息，活动时出现不适，应立即停止活动并给予吸氧3～4L／min。
2.合并主动脉瓣病变应限制活动，风湿活动时卧床休息。
（二）风湿的预防与护理风湿活动时应注意休息，病变关节应制动、保暖，并用软垫固定、避免受压和碰撞，可用局部热敷或按摩，增加血液循环，减轻疼痛，必要时遵医嘱使用止痛剂如寒痛乐外敷、口服非甾体抗炎药如阿司匹林等。
（三）心衰的预防与护理
预防呼吸道感染及风湿活动、注意休息、保持大便通畅、严格控制人量及静脉输液滴速，如发生心力衰竭置病人半卧位，给予吸氧，给予低热量、易消化饮食，少量多餐，适量补充营养，提高机体抵抗力。
（四）防止栓塞发生
1.指导病人避免长时间盘腿或蹲坐、勤换体位、肢体保持功能位，腿部常活动保持肌肉张力，以防发生下肢静脉血栓。
2.合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。
3.避免剧烈运动或体位突然改变，以免附壁血栓脱落，动脉栓塞。
4.观察栓塞发生的征兆 脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫；四肢动脉栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变；肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛；肺动脉栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。
（五）亚急性感染性心内膜炎的护理严格执行无菌操作规程完成各项无菌操作，预防风湿复发；出现亚急性细菌性心内膜炎时应注意休息，作血培养以查明病原菌；注意观察体温、血红蛋白、新出血点、栓塞等情况。合理饮食，补充营养和铁，提高抗病能力。
五、健康教育
注意休息及活动的安排，合理饮食，坚持治疗，防风湿复发，加强自我保健，防寒保暖，加强锻炼，监测体温。反复扁桃体炎者，手术切除。
练习题：
1.患者女性17岁，诊断为风湿热1年，医生考虑患者病变已侵犯到心脏，风湿性心脏瓣膜病最常见的并发症是
A.充血性心力衰竭
B.心源性休克
C.室性心律失常
D.下肢静脉血栓
E.贫血
2.慢性风湿性心脏瓣膜病最常受累的瓣膜是
A.二尖瓣
B.肺动脉瓣
C.三尖瓣
D.静脉瓣
E.主动脉瓣
3.在我国，目前引起心房颤动最常见的病因是
A.剧烈运动后
B.情绪激动
C.急性酒精中毒
D.风湿性心脏病二尖瓣狭窄
E.缩窄性心包炎
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