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简介
《必杀技》是"心在线"医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
本期导读临床中ST段抬高常见于急性心肌梗死、急性心包炎、室壁瘤等与心肌损伤有关的疾病当中，但是许多另类的原因也会引起ST段抬高，故ST段抬高≠心肌梗死，应结合临床情况以及具体病史加以判断心电图的变化，切勿就图论图。本期主要撰述分析发表在JournalofElectrocardiology以及Circulation上两篇关于膈肌上抬引起的ST段抬高的CareReport，来详解一系列关于膈肌位置变化所导致的心电图改变以及当ST段抬高时的分析思路。
病史简介
Case1男性，62岁。既往有高血压、高脂血症以及心功能不全病史。因Ogilvie综合征（急性结肠假性梗阻症）就诊于当地普外科，行全结肠切除术和回肠造瘘术治疗，住院期间发现在回肠造瘘术附近有严重的擦伤。为促进伤口愈合、防止感染，加强对于造瘘处的护理，并决定行回肠直肠吻合术，但造瘘口处仍有渗出，未见好转。住院第5天患者诉胸闷不适，气短，呼吸困难。体格检查：BP/78mmHg，P次/分，R22次/分，经鼻吸氧氧饱和度95%，心前区未闻及明显杂音及摩擦音，腹部检查可见腹部膨隆，全腹胀，外科伤口愈合良好。胸闷发作时心电图，提示：II、III、aVF导联V4～V6导联ST段抬高（图1）。
图1
TNI在正常范围之内，二维超声心动图（图2）：左室收缩功能减退，EF值：30%～35%；值得注意的是：①左室侧壁及后壁由于心脏外来的力量使心肌在舒张期变扁平，收缩期心肌凹陷（indentation）；②膈肌抬高导致右房游离壁外部机械性压缩/塌陷。
图2：A白色箭头示右心房游离壁塌陷；B白色箭头收缩期左室切面的几何形状；C白色箭头示随膈肌抬高心脏下外侧段变形
由此分析，抬高的膈肌使左室侧壁以及后壁受压，同时右房游离壁外部也使之压缩，那么抬高的膈肌是否就是导致下壁ST段抬高的原因？但是冠脉问题仍不能排除！随即，进入导管室行冠脉造影，造影显示左前降支无狭窄，右冠轻度狭窄。返回住院病房对症治疗，行腹部CT示：肠梗阻以及气腹，胃肠积液、膨胀（图3）。更进一步证实ST段上抬是因外力压迫导致，而这个外力则为患者严重的肠梗阻以及极度的胃肠积液。
图3：A显示极度扩张的肠管和胃导致膈肌上移；B红色的四角星示高出的膈肌从下面压迫心脏；C1橙色的五角星示抬高的膈肌压迫左室侧壁（小五角星所示）以及右房（大五角星所示）；C2绿色箭头所指由于膈肌的上抬，致心脏与肋骨压迫，左前降支受肋骨压迫
经鼻胃肠减压后，患者腹胀消失，胸闷症状减轻，行心电图检查，示ST段正常（图4）。
图4
Case岁，女性。在当地医疗机构诊断为肠梗阻，因心电图异常转诊至我院。入院后主诉：渐进性腹部胀痛，恶心，呕吐9小时。17年前因车祸导致截瘫，医院行结肠造瘘术。体格检查：P99次/分，BP／84mmHg，T36.8℃，氧饱和度96%，腹部膨隆，肠鸣音减弱。实验室检查：血红蛋白13.4g/L，白细胞计数/mm3，肌酐0.48mg/dl，钠mmol/L，钾3.7mmol/L，二氧化碳28mmol／L，氯化钠94mmol/L，阴离子间隙13（正常5～18）、钙10.3mg/dl，镁1.9mg/dl，淀粉酶48IU/L。入院心电图显示：窦性心动过速，下壁ST段抬高（图5）。
图5
腹部CT示：小肠梗阻，胃扩张明显（图6）。
图6：白色星号（*）示胃液充满胃体导致胃体扩张；白色三角形（△）示扩张的肠型
患者拒绝经鼻胃肠减压、补液以及止吐治疗。就诊后9小时，外科会诊发现严重肠梗阻，患者再次拒绝经鼻胃肠减压，复查心电图可见，下壁以及V4～V6导联ST段持续抬高，且较前明显（图7）。
图7
分析患者心电图随时间延长ST段逐渐抬高，但并无胸痛症状，且肌钙蛋白自始至终为阴性，故不考虑急性心肌梗死可能性。为排除本次为急性冠脉事件，行床旁心脏彩超示EF65%～70%，冠脉CTA排除冠脉问题以及肺栓塞。患者因肠梗阻入院，本次主诉以腹胀为主，腹部CT示极度扩张的胃体以及肠型已经使膈肌上抬（图6），压迫心脏，故考虑本次下壁导联出现的ST段抬高，为心外原因导致，治疗方向以改善胃肠动力，缓解肠梗阻为主。随着胃肠动力以及肠梗阻的改善，3天后，患者自诉腹胀症状减轻，心电图转为正常（图8）。
图8
讨论
肠梗阻是外科手术后常见的并发症，偶尔也可以见到极度胃肠积液导致膈肌上抬。第一例患者经过冠脉造影检查排除了因为冠脉闭塞引起的ST段抬高。但如果抬高的膈肌压迫心脏下壁中的右冠，则会出现下壁心梗表现；如果压迫左前降支下段，也会导致下壁以及V4～V6导联的ST段抬高。本病例不能排除冠脉痉挛的可能，但结合ST段抬高随腹胀减轻而回落，考虑膈肌上抬机械性压迫冠脉合理。同时，作者通过Medline检索文献报告，由于冠脉外压引起的ST段改变的病例共有7篇，其中1例为极度胃内胀气引起的ST段变化，5例为食管裂孔疝导致的膈肌上抬引起的ST段改变，还有1例为膈疝所导致。具体参阅第2至第8篇参考文献。
相关拓展
膈肌上抬多见于横位心、怀孕、腹水或腹部肿瘤，肠梗阻等患者，由于膈肌的上移而导致心电图改变包括以下几点：①位置性Q波：横位心的患者多为矮胖体格，由于胸廓宽而短，膈位置高，其卧位行心电图检查时膈肌升高，心脏上移呈横位，多在下壁导联出现位置性Q波，且有时Q波深度大于R波的1/4，嘱患者屏气（此时膈肌下移）再行心电图检查时Q波则会消失。②电轴左偏或者转位：患者的膈肌位置高，除会导致位置性Q波之外，还会引起心脏电轴的左偏，一些妊娠后期以及腹水较多的患者更容易出现心脏电轴的逆钟向转位。③ST段抬高：极度的胃肠胀气，或者肠梗阻导致膈肌上抬，甚至压迫冠状动脉，会导致ST段随腹胀增减而动态改变，但冠脉造影无明显狭窄，对于外科手术后病人以及消化科肝癌晚期腹水等病人中出现的ST段偏移要考虑到此可能性。
结论
ST段抬高的原因多为心肌损伤，引起ST段抬高的疾病主要有急性心肌梗死、急性心包炎、肺栓塞、Tako-Tsubo综合征、左室室壁瘤、高钾血症、早复极综合征、Brugada综合征、完全性左束支传导阻滞、低温以及变异型心绞痛、心电图伪差等疾病，然而本文两个病例又增加了由于膈肌上抬倒置的ST段抬高的相关报道。由此可见，ST段抬高≠急性心梗，当心电图表现出ST段抬高时，分析步骤如下：①首先要考虑到急性心梗的可能，但是若要诊断急性心肌梗死，则要结合相关酶学的改变以及相应的临床症状，动态的观察心电图和酶学是否符合心梗的演变，冠脉造影则为确诊本病的金标准，必要时可建议患者检查；②如果ST段抬高呈一过性，这种不典型心肌梗死动态改变，则更要考虑到变异型心绞痛；③要重视心肌酶学的动态改变；④要结合病史以及查体，切勿就图论图；⑤不容忽视伪差（别让这些心电图波形骗过你的眼睛）或其他心外原因引起的ST段抬高（例如膈肌上抬、低温等）。本篇CaseReport通过撰述这种“奇特”少见的外因导致的ST段抬高，用以阐述临床相关病史的重要性，且明确阐明ST段抬高并非都为急性心肌梗死。然而，我们在临床中治疗白癜风小偏方白癫疯病